小腿广泛多发血管球瘤长期随访一例报告

严磊　冉兵　李亮　雷军　蔡林

小腿广泛多发血管球瘤长期随访一例报告

严磊冉兵李亮雷军蔡林

血管球瘤；病例报告；外科手术；临床医学

血管球瘤 （glomus tumor，GT）是一种发生在真皮或皮下组织，起源于血管球的良性肿瘤，约占软组织肿瘤的1%～1.6%［1-3］。Masson［4］于 1924 年首先报道该病。多发性血管球瘤 （multiple glomus tumor，MGT）是血管球瘤的一种特殊形式，体表MGT 一般呈蓝色或紫色结节，容易诊断，但深部组织 MGT 因肿瘤体积小，分布弥散，位置较深以及症状不典型而易导致漏诊和术后复发。我院曾收治 1 例小腿广泛 MGT 患者，该患者先后进行了 6 次手术并随访了 16 年，手术效果满意，现报告如下。

临床资料

患者，女，52 岁，因“左膝周围间断疼痛 9 月”入院。患者在 1998 年至 2014 年间先后经历了 6 次手术（表1）。1998 年 11 月患者因左小腿反复疼痛 20 余年首次就诊于我院，体检发现左小腿前内侧“大头针”试验阳性，手术探查发现 0.1 cm～0.2 cm×0.1 cm～0.2 cm 大小的肿瘤，具体数量不详。术后 1 个月出现左膝外侧疼痛，术中在左腓骨头周围发现 1 枚黄豆大小肿瘤，术后疼痛消失；2006 年患者再次出现左膝疼痛，手术探查发现肿瘤，具体大小和数目不详，术后疼痛消失。2013 年患者感左小腿近端和窝疼痛，X 线见左股骨下段后侧明显压迹形成，MRI、CT 可见左股骨下段后侧有一肿块紧贴股骨表面，大腿后方肌群内有一哑铃形肿块 （图1），遂于当地医院手术切除小腿前内侧和大腿后方肌群内肿块。术后20 天因小腿近端仍然疼痛再次手术，术中因瘢痕组织粘连严重，分离腓总神经过程中致其损伤。术后 9 个月患者疼痛难忍，间歇性跛行，夜间无法睡眠，精神状况极差，来我院进一步就诊。查体：患者行走呈跨越步态，左下肢萎缩，左足背伸不能，左膝外侧和窝区域“大头针”试验阳性，但冷刺激正常。MRI 可见股骨后方有多个类圆形肿块，呈 T1低信号，T2高信号，增强后明显强化表现 （图2）。术中见一大小约 5 cm×2 cm 肿块紧贴股骨后侧表面，内含多个黄豆大小肿瘤，血管周围有一直径约0.7 cm 肿块，肿瘤表面呈深紫色，与周围组织粘连严重。为保证彻底切除肿瘤并考虑到患者左腓总神经已失去功能，遂行窝部软组织扩大切除术并左腓总神经和腓骨头切除术，最后行外侧副韧带重建术。术后探查切除组织找到 6 枚黄豆大小肿瘤，纤维假包膜完整，切面呈黄色或红色，可见出血坏死，病检证实为血管球瘤 （图3～6）。患者术后疼痛消失，随访 10 个月未诉疼痛，现生活质量良好 （图7），拟择期行左踝关节功能重建。

表1 患者简要手术史Tab.1 The patient's brief surgical history

图1 第 4 次术前 MRI和 CT 检查，可见肿瘤在 MRI T1加权相上呈低信号，CT 上的密度与肌肉组织相近 a：膝关节 MRI 矢状位可见股骨后方肌群中有一哑铃形囊性肿块；b：膝关节 MRI 矢状位可见股骨后方紧贴骨表面有一不规则肿块，可见股骨表面明显压迹；c：膝关节 MRI 冠状位可见肿瘤侵蚀股骨表面；d：CT 显示左膝股骨后侧可见紧贴股骨表面肿瘤 （▲）和股骨后方肌群肿瘤 （★）；e：第 6 次术前 X 线可见股骨后侧表面压迹形成Fig.1 The lesion had a low T1- weighted singal intensity on the MRI and a isointensity to the muscle tissue on the CT scan before the fourth operation a： The sagittal MRI showed a dumb-bell mass （） among the posterior femoral muscles. b： The sagittal MRI showed a mass （）adjacent to the posterior femoral surface and a impression on the femur； c： The coronal MRI showed the erosion （） on the bone； d： CT scan showed a lesion （▲）adjacent to the femur and another one was （★）among the muscles； e： The preopertative X-ray of sixth operation showed the impression on the femur

图3 光镜下可见肿瘤细胞呈束状分布在毛细血管周围 （HE 染色切片，×200）图4 光镜下可见肿瘤细胞呈圆形或类圆形，胞质淡嗜伊红染色，核仁居中 （HE 染色切片，×400）图5 光镜下可见肿瘤组织的间质血管壁 CD34 （+）（免疫组化切片，×200）图6 光镜下可见肿瘤细胞 SMA （+）（免疫组化切片，×100）图7 第 6 次术后 X 线可见重建外侧副韧带的内固定螺钉影和腓骨残端Fig.3 Glomus cells located around the capillary vessels and distributed with a striped shape （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×200）Fig.4 Glomus cells appeared round to oval shape with centric nuclei and slight eosinophilic cytoplasm （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×400）Fig.5 Vascular wall between the glomus cells was positive for the CD34 （Immunohistochemical image， magnifcation ×200）Fig.6 Glomus cells were positive for the smooth muscle actin （Immunohistochemical image， magnifcation ×100）Fig.7 The postoperative X-ray of the sixth operation showed the screw reconstructing the lateral collateral ligament and the fbular stump

讨　论

血管球瘤可分布于全身组织，但主要集中在四肢远端，例如手指、手掌和足底，以甲下多见［2，5-7］。对于心脏、颈静脉球和迷走神经的血管球瘤，现更倾向于称为副神经瘤，已证实这类肿瘤细胞起源于 APUD 细胞［8］。血管球瘤的典型临床表现是局部压痛 （大头针试验阳性）、肢体疼痛和冷刺激敏感的“三联征”［1-2，6-7，9-10］。但 MGT 的临床表现不同于血管球瘤，主要表现为疼痛和压痛，冷刺激不敏感，部分患者可无疼痛，部分患者可出现皮肤瘙痒症状［9，11］。也有学者发现部分 MGT 患者无疼痛但有轻度压痛表现［8］。文献报道 MGT 占血管球瘤的 10%［3，9，12］。MGT好发于四肢和躯干皮肤，但深部组织 MGT 十分少见，文献主要集中于散在病例报告［13-15］。Anakwenze 等［9］报道22 例 MGT，仅有 2 例位于深部组织。本例患者属于深部组织 MGT，具有肿瘤体积小、分布广泛、位置隐蔽，毗邻重要血管、神经，手术次数多、瘢痕组织增生明显，随访时间长，手术效果满意的特点，临床较少见。

MGT 起病较早，可先天发生或在儿童、青少年时期发生，外伤是其诱因之一［11］。对于 MGT 的病因，目前有学者主张常染色体显性遗传学说，认为 MGT 具有家族遗传性［8，13，16］。Anakwenze 等［9］报道 22 例 MGT，其中 13 例与常染色体显性遗传有关。Boon 等［16］认为 MGT 的病因可能与 1p21-22 基因突变有关。Blume 等［8］报道了一个家族有 4 代成员罹患 MGT，他们认为 MGT 具有如下特点：家族性、常染色体显性遗传；先天或后天获得；局部或弥散分布；无疼痛但轻度压痛；质软、无包膜；血管不规则扩张；含少量球细胞。他们的研究主要基于皮肤 MGT，而对深部组织的 MGT 并没有分析研究，且皮肤 MGT 的临床特点与本例患者及其他学者报道的并不相同［12-15］。因此对于深部组织 MGT 的病因是否与遗传因素有关，尚须要进一步研究证实。

MGT 的复发率可达到 5%～50%，其原因是手术切除不彻底？还是原已存在的肿瘤未被发？或是新发的肿瘤？临床上很难鉴别［5］。Theumann 等［5］认为术后 1 年内复发与切除不彻底有关，术后 1 年后复发则可能是新发肿瘤。本例在第 2 次肿瘤彻底切除后 8 年才复发，第 3 次手术后 7 年又复发均属于新发肿瘤，第 4 次术后 1 年内 2 次复发则可能与肿瘤位置深、隐蔽，分布散在，术中寻找困难而造成切除不彻底有关。因此在综合分析手术史后，患者第 6 次手术采用窝软组织扩大切除术方案，随访10 个月以来，目前无复发迹象。

超声和 MRI 对于 MGT 的诊断有着重要的意义［11］。肿瘤在 B 超上显示为均一低回声或等回声团块，多普勒彩色超声可显示瘤体内丰富的血流信号［6，17］。超声确诊血管球瘤的阳性率为 86%～100%，可发现直径仅为 0.19 cm 大小的肿瘤［6-7］。Glazebrook 等［13］认为超声在 MGT 的诊断中比 MRI 更具优势，患者可以根据疼痛部位实时引导超声探头定位。但他们随后研究发现 MRI 可显示直径＜0.1 cm的肿瘤且增强后均匀强化［17］。血管球瘤在 MRI T1加权相上表现为低信号，T2加权相为高信号，增强后可见明显强化［2-3，9，17］，本例患者符合上述 MRI 表现。Theumann 等［5］研究 24 例复发血管球瘤的 MRI，发现瘢痕组织在 T1加权相上一般为低信号，T2加权相上为低信号或高信号，增强后有 19 例不强化，可与血管球瘤相鉴别。

MGT 的病理学表现与血管球瘤相同。肿瘤主要由丰富的毛细血管以及血管周围大量的瘤细胞组成，有假包膜形成，切面呈灰白色或灰红色。HE 染色见瘤细胞呈巢状或束状排列，胞质淡嗜伊红色，胞核居中，细胞异型性、核分裂像少见。免疫组化 vimentin （+），SMA （+），间质血管 CD34 （+），部分可出现 actin （+），S-100 （-），HMB45 （-）［1，8-9，11］。血管球瘤组织学分型有球血管瘤、实体球瘤和球血管肌瘤三种亚型［1，11］。Lee 等［1］研究 152 例血管球瘤的病理特点，发现在仅有的 4 例 MGT 中 3 例属于球血管瘤，1 例属于球血管肌瘤。本例组织学分型上属于球血管瘤，与上述文献报道相符。

目前多数学者主张血管球瘤为良性肿瘤，但也有少数恶性变的研究报道［10，12，14，18］。临床特点主要表现为体积较大，位置深，呈多中心分布，浸润性生长，可位于内脏器官［18］。恶性血管球瘤大约占血管球瘤的 1%～5%，组织学上表现为中度到高度核级，核深染，染色质增粗，可见有丝分裂象［10，12，18］。孙昆昆等［14］报道 1 例恶性血管球瘤，镜下见肿瘤呈分叶状，中间可见出血、坏死，肿瘤破坏周围肌肉和骨组织。Folpe 等［18］认为恶性血管球瘤的诊断应至少满足以下标准的一条：肿瘤位置深且体积＞2 cm、非典型核分裂象，中度到高度核级且核分裂象＞5 个 / 50 HPF。Hayashi 等［12］曾报道了 1 例小腿 MGT 最后发生了恶变。MGT 因其特殊的临床特征，是否有恶变风险目前尚缺乏足够的研究。

血管球瘤鉴别诊断主要包括血管瘤 （特别是蓝色橡皮疱综合征）、神经纤维瘤、神经鞘瘤等［3］。深部组织 MGT因其位置深，不具有“三联征”表现，患者主要因疼痛就诊。因此其诊断需结合患者临床表现、影像学和病理报告综合分析。

手术切除是治疗血管球瘤的惟一方法。笔者以为术前先行大头针试验广泛探查肿瘤部位，再通过超声进一步判断肿瘤位置，最后通过 MRI 明确肿瘤性质以及与周围血管、神经的毗邻关系后再行手术治疗可以防止 MGT 的漏诊。MGT 手术的原则是宁缺毋欠，术中在确保重要血管和神经无损伤的情况下，尽可能完整切除肿瘤，必要时进行扩大切除，对于已失去功能的神经可予以切除。有学者建议完整切除肿瘤及其包膜，甚至扩大切除部分软组织可以减少复发［1-2，7］。总之，MGT 由于其临床表现不典型易引起首诊漏诊且术后复发，需要多次手术，给患者不仅增加了繁重的经济负担，同时也因疼痛带来了极大的精神痛苦，应引起临床医生重视。

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（本文编辑：李贵存）

Extensive multiple glomus tumor of the lower leg with a long term follow-up： 1 case report

YAN Lei， RAN Bing，LI Liang， LEI Jun， CAI Lin. Department of Orthopedics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei，430071， PRC

CAI Lin， Email： guke3559@aliyun.com

ObjectiveTo enhance the cognition of clinical， radiological and pathological features of multiple glomus tumor （MGT）. MethodsMedical history and clinical data of 1 case with MGT were analyzed and related literature was reviewed. ResultsA 52-year-old female patient of extensive MGT in the left lower leg underwent 6 times of surgery during the past 16 years. The remission stage ranged from 1 month to 8 years. Tumors had not been resected completely at the frst and fourth operations because of the small size and extensive or deep location， and the pain in the anteromedial left lower leg and around the knee joint recurred again within 1 month. A more complete surgical plan was carried out at the second and sixth operations. The patient did not complain about pain or other uncomfortable feelings during the 10 months follow-up after the latest operation. ConclusionsPathological and radiological features of MGT are typical presentations of glomus tumor， and MGT is more likely to be incompletely resected compared with solitary glomus tumor （GT）for the reason of small size， extensive distribution， deep location and atypical symptoms. Surgical method is one of the crucial factors to the tumor's recurrence， and a wide and complete resection is mote favorable for MGT.

Glomus tumor；Case reports；Surgical procedures， operative；Clinical medicine

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.018

R738.6

430071湖北，武汉大学中南医院骨科

蔡林，Email： guke3559@aliyun.com

2014-12-11）