前交叉韧带合并半月板损伤同期修复 139 例随访报告

王江涛　刘玉杰　曲峰　袁邦拓　肇刚　申学振　朱娟丽　刘洋

.论著 Original article.

前交叉韧带合并半月板损伤同期修复 139 例随访报告

王江涛刘玉杰曲峰袁邦拓肇刚申学振朱娟丽刘洋

目的 探讨前交叉韧带 （anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板损伤同期修复的临床疗效。方法 对 2005 年 10 月至 2013 年 12 月，我院经治的 139 例 ACL 合并半月板损伤患者，进行随访。男98 例，女 41 例；年龄 13～71 岁，平均 31.2 岁。左膝 62 例，右膝 77 例，病程 5 天～1.6 年。临床主要表现为膝关节不稳，疼痛，弹响，绞锁。本组均采用同期 ACL 重建合并半月板缝合术治疗，术前、术后采用Lysholm 评分及 IKDC 评分评价膝关节功能，根据 Barrett 标准评判半月板愈合情况。结果 本组 139 例，术后切口均 I 期愈合，术后无血管、神经等并发症发生。139 例均随访 11 个月～9 年，平均 3 年，术后 3、6、12、24、36 个月 Lysholm 评分依次为：62.36±3.24，79.46±1.28，88.64±4.06，94.36±2.42，94.48±4.28 较术前 （32.66±3.42）明显提高 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000），术后 3、6、12、24、36 个月 IKDC 评分依次为：68.86±2.38，80.05±0.91，90.48±3.66，95.56±3.28，96.64±3.36，较术前（38.48±4.32）明显改善 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000）。半月板愈合 136 例，3 例陈旧性桶柄状撕裂术后有活动后中度疼痛，愈合率 97.84%。结论 ACL 合并半月板损伤应早期修复；同期修复 ACL 合并半月板损伤术后膝关节功能恢复好，愈合率高，临床效果满意。

膝关节；前交叉韧带重建；半月板，胫骨；关节镜；创伤和损伤

半月板损伤是临床上的常见病，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板损伤也屡见不鲜。研究表明，ACL 断裂后膝关节不稳，内外侧半月板处于损伤的高危状态［1-2］。修复损伤的半月板，重建断裂的 ACL，重塑膝关节稳定性是治疗关键［3］。2005 年 10 月至 2013 年 12 月，我院采用同期重建 ACL 合并半月板缝合术治疗 ACL 合并半月板损伤患者 139 例，临床随访疗效满意，现介绍如下。

临床资料

一、一般资料

本组 139 例，男 98 例，女 41 例；年龄 13～71 岁，平均 31.2 岁；左膝 62 例，右膝 77 例，病程5 天～1.6 年，临床主要表现为膝关节不稳，疼痛，弹响，绞锁。查体：患侧关节间隙压痛，McMurray征 （+）118 例，Lachman 试验 （+）128 例，前抽屉试验 （+）121 例，过伸试验 （+）48 例，过屈试验 （+）82 例，MRI 检查显示 ACL 及半月板损伤。

二、手术方法

1. 麻醉及体位：采用持续硬膜外阻滞麻醉。患者平卧位，双下肢屈曲 30°，患肢术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌单。术前关节腔注射生理盐水 60 ml（每 10 ml 加 1 滴盐酸肾上腺素），使关节腔充盈，减少出血，保持术野清晰。

2. 关节镜探查：常规前内、前外膝关节镜入路，探查关节腔的滑膜、软骨、前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。内侧半月板后角以及半月板与滑膜结合部要认真探查，以防漏诊。

3. ACL 及半月板损伤修复：先处理半月板损伤，再处理 ACL 损伤。探钩探查半月板撕裂部分，桶柄状撕裂要行推移复位，咬除破碎的游离缘组织，射频修整磨损半月板边缘。半月板前角采用从外向内缝合方式处理，体部及后角采用 Fast-Fix 缝合器缝合。ACL 重建移植物采用自体绳肌腱，股骨与胫骨端均采用用 Rigidfix 固定。刨削刀、射频等离子刀清理髁间窝、修整 ACL 残端或残束。胫骨隧道定位，钻入定位导针，清理股骨外髁 ACL 附着区，于 ACL 股骨止点定位，打入股骨侧定位导针，根据肌腱移植物直径分别钻取股骨及胫骨隧道，股骨隧道深度为 30 mm，不钻透皮质骨。股骨隧道及胫骨隧道内分别安装 Rigidfix 横钉导向器，钻取横钉孔，留置横钉套管 2 枚，镜下探查横钉孔位于胫骨及股骨隧道中央。将肌腱经胫骨隧道拉入股骨隧道。股骨侧先打入 Rigidfix 横钉 2 枚，探查肌腱固定可靠，再打入胫骨侧横钉，探查重建的 ACL 张力良好，髁间窝无撞击。彻底止血，大量生理盐水冲洗关节腔，关节腔内置引流管，缝合切口，无菌敷料外敷伤口，弹力绷带包扎，支具伸直位固定，术毕。

三、术后处理

术后用膝关节支具伸膝 0°～30° 位固定 4 周，期间进行股四头肌练习。4～6 周 0°～90° 活动，部分负重，7～22 周逐渐恢复日常活动，主动屈伸练习，避免剧烈运动及负重下蹲，24～30 周逐渐恢复非对抗性体育运动。

四、疗效评价指标

由同 1 名医生完成所有的手术及术后临床复查。根据 Barrett 的标准［4］，膝关节无交锁、无肿胀、关节间隙无压痛，以及 McMurray 试验阴性，术后 3～6 个月 MRI 检查损伤愈合，认为半月板已经愈合；如果有 1 项或多项结果为阳性，则认为半月板修复失败。术前术后采用膝关节 Lysholm 评分及IKDC 评分评价疗效及关节功能。

五、统计学分析

采用 CHISS 统计软件进行分析。计量资料以x-±s 表示，组间比较采用 t 检验；检验水准 α= 0.05。

结　果

本组 139 例中，ACL 完全断裂 113 例 （81.30%），部分断裂 26 例 （18.70%）。外侧半月板损伤 46 例（33.09%），内侧半月板 65 例 （46.76%），内外侧半月板同期损伤 28 例 （20.14%），半月板纵行撕裂42 例 （桶柄状撕裂 24 例），水平状撕裂 8 例，斜行撕裂 36 例，瓣状撕裂 13 例，横断性撕裂 12 例，复合性撕裂 28 例。前角撕裂 4 例，后角撕裂 74 例，体部撕裂 27 例，后角合并体部撕裂 34 例。

本组 139 例均获随访，随访 11 个月～9 年，平均 3 年。术后 3、6、12、24、36 个月 Lysholm 评分依次为：62.36±3.24、79.46±1.28、88.64±4.06，94.36±2.42，94.48±4.28，较术前 （32.66±3.42）明显提高 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24= 0.000，P36=0.000）（表1）。术后 3、6、12、24、36 个月 IKDC 评分依次为：68.86±2.38、80.05± 0.91、90.48±3.66、95.56±3.28、96.64±3.36，较术前 （38.48±4.32）明显改善 （P3=0.000，P6=0.000，P12=0.000，P24=0.000，P36=0.000）（表1）。半月板愈合 136 例，3 例陈旧性桶柄状撕裂术后有活动后中度疼痛，愈合率 97.84%。

表1 139 例患者 Lysholm、IKDC 评分方法的术前与术后不同时间评分结果 （±s）Tab.1 Lysholm and IKDCl scores of 139 patients before and after the operation （±s）

表1 139 例患者 Lysholm、IKDC 评分方法的术前与术后不同时间评分结果 （±s）Tab.1 Lysholm and IKDCl scores of 139 patients before and after the operation （±s）

组别术后时间 （月）术前36122436 Lysholm分值32.66±3.4262.36±3.2479.46±1.2888.64±4.0694.36±2.4294.48±4.28 t 值-156.282=204.482 =181.158=200.145=200.689 P 值-=　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000 IKDC分值38.48±4.3268.86±2.3880.05±0.9190.48±3.6695.56±3.2896.64±3.36 t 值-=74.327=151.098=124.328=173.628=176.425 P 值-=　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000=　　0.000

讨　论

半月板损伤是临床常见的运动损伤，占整个膝关节损伤的 2 / 3，男性多见，青年人及运动员多发生创伤性半月板损伤［5］。研究表明，1 / 3 的创伤性半月板损伤与 ACL 损伤有关，急性 ACL 损伤多伴外侧半月板损伤，慢性 ACL 损伤多伴随内侧半月板损伤［6］。ACL 合并半月板损伤可严重影响膝关节稳定性，加速膝关节退变进程。单纯 ACL 重建后由于半月板功能不全致关节面单位面积受力增加，术后效果较差［7］。文献报道同期修复 ACL 合并半月板损伤可以加强膝关节稳定性，提高临床效果［8］。

尽可能保留半月板已成为当前治疗半月板损伤的共识。Melton 等［9］研究发现 ACL 重建同时半月板缝合术较同期 ACL 重建合并半月板切除术的膝关节功能评分更好，临床效果更优。研究表明，半月板切除后膝关节接触面积减少 75%，股骨-胫骨接触应力增加 235%，更容易发生膝骨关节炎［10］。为促进半月板修复，学者们不断探索创新。Alkiviadis 等针对 ACL 患者比较了三种不同半月板缝合方法的临床疗效，术后膝关节功能皆有明显改善，半月板愈合率超过 86%［11］，本研究结果显示半月板缝合愈合率 97.84%；周预等［12］使用同种异体半月板联合骨软骨移植干预兔胫骨平台粉碎骨折合并半月板损伤，获得积极效果；何蔚等［13］认为结缔组织生长因子可促进半月板无血管区损伤愈合；杨光［14］使用关节镜下硬膜外穿刺针缝合急性半月板损伤获得良好效果；Girolamo 等［15］学者研究发现 ACL 重建后膝关节腔多种生长因子浓度升高，有利于提高半月板愈合率。此外，随着生物工程技术的发展，人们尝试使用 PRP 治疗运动损伤性疾病，取得一定成效［16］。

同期重建 ACL 有利于半月板损伤愈合。研究表明，ACL 损伤病例中半月板损伤占 55%～65%［17］。既往常一期行 ACL 重建，择期处理半月板，导致半月板损伤加重，致使原本可缝合的半月板不得不行部分切除或全切，影响了术后疗效。本研究结果显示同期修复 ACL 和半月板有利于提高半月板损伤的愈合率，保留半月板功能，改善术后疗效。尽可能多的保留半月板，避免半月板切除继发骨性关节炎。Cox 等［18］研究发现 ACL 合并半月板损伤是导致继发膝骨性关节炎的危险因素，半月板损伤尤其是半月板部分切除或全切会显著降低 ACL 重建术的疗效，影响膝关节功能恢复。因此，尽早修复半月板损伤，尽可能多的保留半月板，避免半月板切除，可改善疗效，避免继发性骨性关节炎。早期半月板手术治疗可避免半月板挛缩变形影响缝合及继发软骨损伤。半月板损伤后如不及时治疗，会导致半月板挛缩变性，裂隙增大，缝合张力加大，增加了缝合的难度，甚至导致无法缝合而被切除，本组 3 例陈旧性半月板撕裂者，由于患者就诊较晚延误治疗时机，导致半月板挛缩，缝合张力增大，影响愈合，疗效欠佳。因此，应早诊断早治疗，避免半月板挛缩变性影响缝合及继发软骨损伤。挛缩的半月板张力较大，可在编织线牵引减张下缝合。对于挛缩变性的半月板，为尽可能多的保留半月板，最大程度的保留半月板功能，避免半月板切除继发骨性关节炎，可使用编织线牵引使撕裂缘对齐，从而降低缝合张力，提高缝合率，改善预后。

ACL 合并半月板损伤严重影响膝关节功能，早期重建 ACL ，修复损伤的半月板，恢复膝关节稳定性至关重要。同期重建 ACL 合并半月板缝合术有利于提高半月板愈合率，促进术后关节功能恢复。

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（本文编辑：李贵存）

A following-up report of 139 patients with simultaneous repair of anterior cruciate ligament combined withmeniscus injury

WANG Jiang-tao， LIU Yu-jie， QU Feng， YUAN Bang-tuo， ZHAO Gang， SHEN Xue-zhen， ZHU Juanli， LIU Yang. Department of Orthopaedics， Chinese PLA General Hospital， Beijing， 100853， PRC

LIU Yu-jie， Emai： liuyujie301@163.com

ObjectiveTo explore clinical effects of simultaneous anterior cruciate ligament （ACL）reconstruction and meniscus suture. MethodsOne hundred and thirty-nine patients with ACL and meniscus injury being admitted into our hospital from October， 2005 to December， 2013 were studied， including 98 males and 41 females. The average age was 31.2 years old （range： 13-71 years）. There were 62 left knees， 77 right knees with the course of disease 5 days-1.6 years. All patients were performed ACL reconstruction and meniscus suture simultaneously. Main clinical manifestations were knee joint instability， pain， joint clicking， and locking. Results were assessed by Lysholm and IKDC knee-joint score system before and after operations. Barrett standard was used to evaluate clinical effects. ResultsAll incisions healed primarily， no neurological or vascular injury were found. All 139 patients were followed up with the mean period of 3 years （range： 11 months-9 years）. Lysholm increased from 32.66±3.42 to 62.36±3.24 3 months after the operation， 6 months to 79.46±1.28， 12 months to 88.64±4.06， 24 months to 94.36±2.42， 36 months to 94.48±4.28 （P3=0.000， P6=0.000， P12=0.000， P24=0.000， P36=0.000）. IKDC increased from 38.48±4.32 to 68.86±2.38 3 months after the operation， 6 months to 80.05±0.91， 12 months to 90.48±3.66， 24 months to 95.56±3.28， 36 months to 96.64±3.36 （P3=0.000， P6=0.000， P12=0.000， P24=0.000， P36=0.000）. Meniscus healed in 136 cases. Three cases of chronic bucket-handle tears had moderate pain after exercises postoperatively. Healing rate was 97.84%. Conclusions ACL and meniscus injury should be repaired at early stage. Simultaneous ACL reconstruction combined with meniscus suture has better post-operative joint functions and higher healing rate. Clinical effects are satisfactory.

Knee joint；Anterior cruciate ligament reconstruction；Menisci， tibial；Arthroscope；Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.012

R684

100853北京，解放军总医院骨科 （王江涛、刘玉杰、曲峰、袁邦拓、肇刚、申学振、朱娟丽、刘洋）；050200石家庄，解放军 66013 部队医院 （王江涛）

刘玉杰，Email： liuyujie301@163.com

2014-12-11）