关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂

刘玉强　刘宁　梁振雷　王续鹏　胡滨

关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂

刘玉强刘宁梁振雷王续鹏胡滨

目的 探讨关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂的临床效果。方法 2010 年3 月至 2014 年 3 月，18 例膝关节外侧半月板后根部损伤患者接受关节镜手术治疗。其中单纯后根部损伤7 例，后根联合体部放射状撕裂 11 例，18 例中 15 例合并前交叉韧带 （anterior cruciate ligament，ACL）损伤、3 例合并多发韧带损伤者均一期重建。患者术前、术后进行膝关节主观功能评分测定，包括 Lysholm 评分、IKDC 评分、（visual analog scale，VAS）疼痛评分。对随访患者进行 MRI 检查及二次关节镜探查了解外侧半月板损伤愈合情况。结果 18 例随访 6～41 个月，平均 20.2 个月。患者术后膝关节 Lysholm 评分为 90.0±4.5、IKDC 评分为 84.6±3.2、VAS 疼痛评分为 0.7±0.9，与术前比较，差异有统计学意义 （P＜0.001）。18 例于术后1 年接受 MRI 检查，17 例显示完全愈合，愈合率为 94.4%。18 例接受二次关节镜检查，外侧半月板损伤完全愈合，愈合率为 100%。结论 通过关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂的观察，更有利于对该区域的半月板损伤进行全内修复缝合，患者术后早期膝关节功能评分满意。

关节镜；半月板；前交叉韧带重建；膝关节；创伤和损伤

半月板是膝关节的重要结构［1］，内、外侧半月板分别覆盖 60%～80% 内外侧胫骨平台关节面的周缘部分。在稳定膝关节，吸收震荡，分散负荷，调整压力，润滑并促进关节内营养等方面具有重要功能，但是半月板能够发挥生理功能必须以保持正常的解剖形态和位置为前提条件［2］。半月板损伤是临床常见疾病，治疗不及时可导致骨性关节炎的发生［3-4］。半月板后根部损伤是指半月板后角骨性指点 1 cm 以内的放射状撕裂，或者后角止点完全断裂［5］。半月板根部损伤不处理或处理不当所造成的后果等同于半月板全切除术，内侧半月板后根损伤多见于退变性关节，而外侧半月板后根损伤则多发生于前交叉韧带 （anterior cruciate ligament，ACL）损伤断裂的年轻人［6-7］，文献报道的发生率为 7～12%［8-9］。2010 年 3 月至 2014 年 3 月，我院采用关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂18 例，临床随访疗效满意，现介绍如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 18 例均经术中探查证实为外侧半月板后根部撕裂。男 12 例，女 6 例；年龄 15～43 岁，平均 23.4 岁；受伤原因：摔伤 6 例，运动伤 10 例，车祸伤 2 例；其中 15 例合并 ACL 损伤，3 例合并多发韧带损伤；12 例急性伤就诊者没有明显的半月板损伤症状和体征。半月板损伤者术前经 MRI 检查明确诊断 8 例，关节镜下确诊 12 例；6 例慢性损伤者主诉多为膝关节的活动性疼痛，其余还包括关节绞锁或弹响，临床查体 6 例 McMurray 试验阳性，5 例有绞锁症状，2 例外侧关节间隙损伤部位存在明显压痛。术前进行膝关节主观功能评分测定，包括 Lysholm 评分、IKDC 评分、（visual analog scale，VAS）疼痛评分。术前行 1.5 T MRI 检查。扫描序列包括冠状位、矢状位以及横断位，每一序列包含T1、T2和 T2压脂相，半月板股骨韧带断裂或缺失均记录为无［10］。其它征象提示半月板后根损伤［11］，如：裂隙征、鬼影征、钝圆征 （图1）。

图1 示膝关节术前、后 MRI a：示外侧半月板后角缺如，提示外侧半月板后根部撕裂；b：示修复缝合术后的外侧半月板后根部，提示外侧半月板后角完整性可Fig.1 Knee MRI preoperatively and postoperatively　a： Absence of lateral meniscus posterior root， indicating tears； b： Lateral meniscus posterior root postoperatively， indication fair completeness

二、手术方法

关节镜下对膝关节进行全面探查，对各种损伤进行一个综合全面评估，并确定手术操作顺序：（1）确定并制备 ACL 重建的股骨骨道；（2）确定并制备后交叉韧带 （PCL）的股骨、胫骨骨道 （若有 PCL 损伤）；（3）确定并定位 ACL 的胫骨止点，但先不钻空，以免大量漏水致关节腔充盈不足影响手术视野；（4）“4”字位使外侧室充分打开显露外侧半月板的后根部，对半月板根部损伤进行探查、清理，在 ACL 点对点胫骨瞄准器引导下先钻入2.0 mm 导针，再用 4.5 mm 空心钻钻孔，同时应注意半月板后根部损伤常合并 ACL 损伤或多发韧带损伤，术中胫骨的骨道应该有一个统筹的规划，避免打架，骨道的内口边缘应用半月板挫将周边胫骨皮质骨打毛，以利于重建后的后根形成骨性愈合。将后根部用肩关节缝合钩用强生 Orthocord 缝合线缝合打结后；（1）制备 ACL 胫骨骨道，将交叉韧带移植物引入骨道，调整张力后进行固定；（2）将半月板缝线从半月板骨道内拉出，调整半月板及张力的位置后，在胫骨骨道外口进行打结，对于滑膜缘处仍有间隙的，用刨刀予以新鲜化后用缝合钩用强生Orthocord 缝合线缝合后打结，或应用 FasT-Fix 缝合器予以缝合，术中探查修复缝合后的半月板稳定性良好 （图2）。术中所见单纯后根部损伤 7 例，后根联合体部放射状撕裂 11 例，其中合并板股韧带损伤6 例。术中探查修复缝合后的半月板稳定性良好。韧带合并损伤一期予以重建，软骨合并损伤者，予以微骨折术。具体的手术顺序为：（1）建立韧带重建的骨道；（2）建立半月板止点重建的骨道并缝合半月板；（3）进行微骨折处理；（4）引入移植物并固定重建韧带；（5）拉紧重建半月板根部的缝线并在胫骨前侧固定。固定前需要应用半月板探针调整缝线与半月板根部的关系，已达到坚强固定。

图2 示术中外侧半月板缝合情况 a：示外侧半月板后根部撕裂；b：示骨道钻取；c：示半月板后根部缝合；d：示调整半月板的位置及缝线的张力后予以固定；e：示修复缝合术后的外侧半月板Fig.2 Lateral meniscus in operation　a： Lateral meniscus posterior root tears； b： Bone tunnel drilling； c： Suturing of lateral meniscus posterior root；d： Adjust the position of the meniscus and the tension of suture for further fxation； e： Lateral meniscus postoperatively

三、术后功能锻炼

患者术后膝关节伸直位支具制动 2 周，同时进行股四头肌功能锻炼与踝泵练习，之后开始被动膝关节活动度锻炼，术后 4 周内以被动屈膝为主，1 周被动屈膝 60°，2 周被动屈膝 90°，以后每周增加 10°，术后 4 周被动屈膝 120°。术后 4 周内的主动屈膝在 90° 以内，而后开始练习主动屈膝，至术后 8 周达 120°。术后 6 周患肢带支具部分负重，术后 8 周完全负重，术后 3 个月去除支具，术后 6 个月内避免深蹲。

四、功能评估

主观功能评分：患者术前、术后进行 IKDC 主观功能评分、Lysholm 主观功能评分以及 VAS 疼痛评分。同时，在随访时详细了解患者有无临床症状及体征，包括：（1）膝关节外侧间隙疼痛或压痛；（2）术后膝关节绞锁；（3）反复发生的膝关节肿胀；（4）McMurray 试验进行体格检查。影像学评估：MRI 检查用于判断半月板损伤及交叉韧带的愈合情况。

五、统计学分析

患者术前、术后的膝关节稳定性以及主观功能评分包括 IKDC 评分、Lysholm 评分，VAS 疼痛评分采用 Student t 检验进行统计学分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结　果

18 例膝关节外侧半月板后根部损伤患者接受关节镜手术治疗。平均随访时间 6～41 个月，平均20.2 个月。患者术前、术后 Lysholm、IKDC、VAS评分，差异有统计学意义 （P＜0.001）（表1）。

表1 患者术前、术后膝关节评分 （±s）Tab.1 Knee scoring preoperatively and postoperatively （±s）

表1 患者术前、术后膝关节评分 （±s）Tab.1 Knee scoring preoperatively and postoperatively （±s）

评分方法术前术后P 值Lysholm65.6±4.8 （56.0～76.0）90.0±4.5 （76.0～96.0）＜ 0.001 IKDC50.0±5.0 （30.0～56.5）84.6±3.2 （72.2～94.1）＜ 0.001 VAS　4.4±1.8 （　1.0～　8.0）　0.7±0.9 （　0.0～　3.0）＜ 0.001

18 例于术后 1 年接受 MRI 检查，17 例显示完全愈合，MRI 检查的愈合率为 94.4%。18 例接受二次关节镜检查，外侧半月板损伤完全愈合，愈合率为 100%。术后恢复良好，切口均一期愈合，无严重并发症。

讨　论

半月板损伤临床常见，全世界每年有近1 500 000 例关节镜手术，其中一半以上与半月板有关［12］。半月板具有重要的生物力学功能，它是膝关节的重要组成部分，不仅对关节软骨有保护作用，而且在传递载荷、吸收震动、稳定关节、防止膝关节发生退变等方面起着重要作用。

一、解剖

半月板经典解剖通常分为前角、体部和后角3 部分。除了与膝关节囊附着部位之外，内、外侧半月板均有前、后 2 个锚定装置，将半月板牢固地固定于胫骨平台，其完整性对维持半月板的功能起至关重要的作用［13］。内、外侧半月板分别覆盖 60%～80% 内外侧胫骨平台关节面的周缘部分，半月板根部撕脱会导致半月板的环形张力丧失，半月板向周围脱位，股骨及胫骨接触应力增加，胫骨平台与股骨髁的接触面积下降，局部受力和压强增加最终导致膝关节退行性变，其结果与半月板切除相似。此前，对半月板根部撕脱的认识不足，临床上常与半月板前角和后角损伤混淆。关节镜及运动医学的发展以及磁共振技术的进步，对半月板根部解剖与力学机制也逐渐明确。外侧半月板前根附着于外侧髁间嵴前部，位于 ACL 前方；后根位于髁间嵴后部的水平部位，紧靠 ACL 后外侧束的后方。由于半月板-股骨韧带的作用，外侧半月板后根解剖部位存在变异［14］。Johannsen 等［15］在尸体解剖研究中发现，外侧半月板后根中心距离外侧胫骨髁间棘顶点 （5.3±0.3）mm，按垂直距离计算，位于外侧胫骨髁间棘后方 （1.5±0.7）mm，内侧（4.2±0.4）mm；距离外侧胫骨平台关节软骨内侧边缘 （4.3±0.5）mm，距离 PCL 边缘最近为 （12.7± 1.1）mm，面积大小为 28.5～115.0 mm2［16-17］。目前的研究认为，外侧半月板后根部的板股韧带对于稳定半月板也有很重要的作用，Petersen 和 Forkel［18］等将外侧半月板后根部损伤进行分型：I 型为单纯根部损伤 （single avulsion of the root）。II 型为联合损伤 （combined avulsion of the root），又分为两型，A 型在根部和板股韧带附着点间的横裂 （a radial tear close to the root and between the root and the meniscal insertion of the meniscofemoral ligament）但半月板股骨韧带完整；B 型外侧半月板后根部附着处的完全撕裂，包括根部及板股韧带 （a complete rupture of the posterior attachment of the lateral meniscus consisting of a combined meniscal root and meniscofemoral ligament tear）。体部损伤根据放射状撕裂的范围，分为两型：I 型为体部部分损伤，撕裂范围未累及纤维环；II 型为体部完全损伤，撕裂范围累及纤维环。 联合损伤则结合后根部和体部损伤进一步分为 A1、A2、B1 和 B2 四型。A1 型：后根部完全损伤但半月板股骨韧带完整，体部部分损伤；A2 型：后根部完全损伤但半月板股骨韧带完整，体部完全损伤；B1 型：后根部完全损伤且半月板股骨韧带断裂 （或缺失），体部部分损伤；B2 型：后根部完全损伤且半月板股骨韧带断裂 （或缺失），体部完全损伤。

二、外侧半月板根部撕裂的发生机制

引起外侧半月板根部损伤的原因有创伤或继发于关节退行性改变。急性损伤一般发生在年轻，活动能力强的患者，而退行性损伤则发生在老年患者。目前对半月板根部损伤的发病机制以及流行病学并没有完整的认识。根据目前的文献，只有对半月板后角根部损伤有报道［19］，而且以内侧损伤为多见。内侧半月板根部比外侧容易损伤的原因可能是由于内侧半月板活动度相对较小，而且在负重时所受的载荷比较大造成的。但对于 ACL 损伤的患者来说伴发外侧半月板后根部损伤要比内侧多见。Brody等［20］观察发现，ACL 断裂的患者，伴发外侧半月板后根部撕裂远高于内侧半月板后角根部撕裂。Park等［21］认为，ACL 断裂后，胫骨前移造成外侧半月板的被动前移，使半月板股骨韧带的张力增大，牵扯半月板后角，从而造成外侧半月板后根部撕裂。本组外侧半月板后根损伤病例均合并 ACL 损伤，也证明了外侧半月板后跟损伤和 ACL 损伤二者具有共同的“轴移”损伤机制。外侧半月板后根部、体部联合损伤的形成机制目前尚没有文献报道。Mushahl等［22］的研究表明，在轴移试验中，外侧半月板是限制胫骨前移的重要二级限制结构，胫骨前移越大，外侧半月板承受的应力越大。

三、手术技巧

根据文献报道：半月板后根的关节镜下修复主要有三种技术：经胫骨骨道拉出缝线固定后根、边边缝合、铆钉缝线固定后根。West 等［23］首次使用关节镜对外侧半月板后根部损伤进行分类，并用经骨隧道技术对半月板后根部进行修补。他们把外侧半月板后根部损伤分为三个类型。I 型为半月板根部撕脱损伤；II 型为孤立的距根部附着 10 mm 以内的放射状劈裂损伤；III 型为伴有辐射状和纵行撕裂的复合半月板根部损伤。West 等认为 I 型和 III 型损伤可以使用关节镜进行修复。Raustol 等［24］描述了一种治疗半月板根部撕脱伤的关节镜技术。在标准关节镜入口附加可视半月板后根部的后内侧入口，对半月板根部损伤进行由外到内进针缝合修补手术方法。在半月板撕脱截断面有纤维瘢痕组织时，应进行清创术，促进半月板根部骨对骨的愈合。Hamada等［25］对 1 例 ACL 损伤伴有外侧半月板后根部撕裂的27 岁女性患者，同时进行 ACL 重建和半月板根部损伤的修补术。首先对半月板根部损伤进行抽出式缝合方法，证实半月板复位后把缝线从 ACL 重建时使用的后外侧胫骨隧道穿过，并在胫骨前方皮质骨上进行骨内纽扣固定法进行固定，然后进行 ACL 重建术。术后 2 年随访结果，证实患者膝关节功能恢复正常，而且关节镜复查时发现 ACL 和半月板根部已愈合。

笔者主张将外侧半月板后根部损伤按 Petersen进行分型更具有临床意义。本组单纯后根部损伤7 例，后根联合体部放射状撕裂 11 例，其中合并板股韧带损伤 6 例。边边缝合适用于放射状撕裂，相当于简单的重叠缝合，抗拉力差，由于没有向下的应力，半月板易外突，不适用于后根部断裂。铆钉缝线技术适用于半月板后根部撕裂，类似于重叠缝合，一定程度上防止了半月板外突，半月板根部稳定性差，术中需使用铆钉，需增加额外的入路和费用。笔者采用经胫骨骨道拉出缝线固定后根的方式修复缝合外侧半月板后根部撕裂，其优势为：（1）既恢复了半月板的止点结构，不同于简单的重叠缝合，骨道的内口边缘应用半月板挫将周边胫骨皮质骨打毛，类似于腱骨愈合，稳定性好，抗拉力增加，有效地防止半月板外突；（2）通过修复半月板的解剖结构恢复其正常的形态、张力，有利于恢复其本体感觉功能；（3）这种手术方式可重建半月板的稳定，而且功能恢复良好，并发症少，但手术操作需要细致精巧，术中需充分显露膝关节外侧室，必要时增加膝关节后内、外侧入路，同时术中需用到肩关节缝合器械；（4）术中采用胫骨骨道的方式，大大减少了使用其它耗材，减少了患者的负担；（5）由于采用骨道的手术方式，缝合固定，一定程度上增加了手术时间，但随着技术的逐步改进及熟练程度的增加，手术时间大大缩短。

本研究的其不足是，例数较少，随访时间短。没有对患者的运动水平进行统计学分析。

总之，通过关节镜下止点重建治疗膝关节外侧半月板后根部撕裂，更有利于对该区域的半月板损伤进行全内缝合修复，患者术后早期膝关节功能评分满意。

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（本文编辑：李贵存）

Arthroscopic ending reconstruction of posterior root tears of the lateral meniscus in the knee

LIU Yu-qiang， LIU Ning， LIANG Zhen-lei， WANG Xu-peng， HU bin. Sports Trauma and Arthroscope Department， Zhengzhou Orthopedic Hospital， Zhengzhou， Henan， 450052， PRC

ObjectiveTo evaluate clinical outcomes of arthroscopic ending reconstruction of posterior root tear of the lateral meniscus in the knee. MethodsFrom March 2010 to March 2014， 18 cases of posterior root tear of the lateral meniscus in the knee underwent arthroscopic ending reconstruction. Seven cases were of simple tear of the root， 11 were of combined radial tear of the posterior lateral complex. Fifteen cases combined with anterior cruciate ligament （ACL）injury and 3 cases with multiple ligaments injury underwent one-stage reconstruction. Lysholm score，IKDC score and visual analog scale （VAS）were applied to evaluate knee functions preoperatively and postoperatively. MRI and arthroscopic exploration of patients with follow-up were used to evaluate the healing of the lateral meniscus tear. ResultsThe mean follow-up period was 20.2 months （range： 6-41 months）. Postoperatively， the Lysholm knee score was 90.0±4.5， IKDC knee score was 84.6±3.2， VAS knee score was 0.7±0.9. Differences were statistically significant （P＜0.001）. Eighteen cases received MRI examination 1 year postoperatively： 17 cases （healing rate：94.4%）showed completely healing of the meniscus and 18 cases （healing rate： 100%）with cruciate ligaments injury were confrmed completely healing of the lateral meniscus by arthroscopic exploration. ConclusionsArthroscopic ending reconstruction is a good option in the treatment of posterior root tears of the lateral meniscus in the knee with the advantage of complete internal suture and reconstruction. It can receive satisfactory knee functions.

Arthroscope；Meniscus tibial injury；Anterior cruciate ligament reconstruction；Knee joint；Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.013

R684， TH776

450052河南，郑州市骨科医院运动创伤-关节镜科

2015-01-13）