人工周期治疗卵巢储备功能低下的临床效果观察

李娟 田葱 攸毅 牛永勤 常兴隆

(开封市医学科学研究所生殖中心 河南开封 475000)

卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，包括卵子数量和质量两方面，反应了女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，而导致的生育能力下降和性激素的缺乏称为卵巢储备功能下降(dimin-ished ovarian reserve，DOR)，发病率约为 10%［1］，其临床表现主要为经期推迟，经量减少，月经稀发，偶发排卵、甚至不排卵，逐渐闭经。35岁前不明原因出现卵巢储备功能下降称为非生理性卵巢储备功能下降，与年龄无关［2］，将导致患者生殖能力降低甚至丧失，严重影响了患者的身心健康和家庭稳定。本研究采用人工周期对卵巢储备功能下降的患者进行早期干预治疗，旨在改善该类患者卵巢的储备功能及其生育潜能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取开封市医学科学研究所生殖中心2011年1月至2014年3月就诊的卵巢储备功能减退患者30例，平均年龄(27.7±3.73)岁。入选标准:参照《妇产科学》(第2版)［3］。①临床表现:月经后期、月经稀发或月经量少、闭经、持续不排卵。②实验室检查:月经周期第3天血清卵泡刺激素(FSH)10～40 mIU/L或 FSH/黄体生成素(LH)比值 ＞3.6，两者具备其一，提示卵巢储备功能减退。排除先天性生殖器官发育异常，或后天器质性疾病及损伤而导致的月经量少，或月经错后，或闭经者;有肿瘤，染色体异常，心脑血管、肝、肾及造血系统疾病者;近3个月内服用激素类药物者。

1.2 标本采集 于月经期第2天清晨空腹，抽取肘静脉血5 ml，2000 r/min离心10 min，取上层血清，置－20℃冰箱冻存待测。

1.3 人工周期治疗 月经第5天开始口服补佳乐1 mg，每晚口服1片，共21 d;月经第16天加服达芙通10 mg，每天早、晚各服1片，共10 d，疗程3个月。

1.4 检测方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，以雷杜Rayto酶标仪RT－2100C型测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)(北京北方生物技术研究所提供)和AMH(上海逸含生物科技有限公司提供)，严格按照试剂盒说明书及仪器操作规程进行操作检测。于样本收集日，以祥生600Ae型阴道B超测定双侧卵巢内直径为2～10 mm的窦卵泡总数(AFC)及卵巢的最大纵径和横径的平均值即卵巢最大平面的平均直径(MOD)。

1.5 统计学方法 用Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计软件进行处理，定量资料采用()表示，行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者治疗前与正常人FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，E2水平与正常人相比差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后FSH、LH水平均较治疗前明显降低，AMH水平较治疗前升高，AFC比治疗前增加、MOD比治疗前增大，差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗前后E2水平差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后与正常人的 FSH、LH、AMH、AFC、MOD相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，E2水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 AMH对评估卵巢储备功能的价值 目前临床上没有直接检测卵巢储备功能的方法，大多是通过一些指标评价卵巢的储备功能，如基础FSH、基础LH、基础E2水平、AFC、MOD等。但这些指标都存在一定的局限性，如基础FSH、基础LH受多种激素的反馈调节，且检测均需在早卵泡期进行;经阴道超声AFC可间接反映卵巢储备情况，其预测卵巢低反应的敏感度为93%、特异度为88%［4］，但由于操作者的主观因素和盆腔环境的不同均会对B超图像产生影响，从而导致 AFC 产生误差［5］。

表1 治疗前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比较()

表1 治疗前后血清性激素水平、AMH、AFC及MOD的比较()

抗苗勒管激素(AMH)是近年来发现的一种更敏感且稳定的卵巢储备功能评价指标，主要由窦前卵泡和直径小于6 mm的窦状卵泡颗粒细胞分泌［6］。Seifer等［7］认为血清AMH可反映始基卵泡池的大小，且独立于下丘脑－垂体－卵巢轴，比其他预测指标更具优势。Kwee等［8］研究发现AMH预测低反应的敏感性76%，特异性86%。而且血清AMH在整个月经周期中的波动幅度较小，每天抽血测定均不影响其预测的准确性［9］。杨冰等［10］对健康妇女与围绝经期女性的血清AMH、FSH、LH、E2水平进行比较后，发现围绝经期血清AMH水平低于健康妇女，且血清AMH比FSH、LH、E2能更早反映卵巢功能下降，预测女性卵巢功能衰退。本研究对卵巢储备功能下降患者的血清AMH与正常人比较后发现，两者相比差异有统计学意义(P＜0.05)，说明AMH值与卵巢储备功能有关，与文献报道一致。

3.2 人工周期治疗卵巢储备功能下降的作用机理卵巢储备功能下降指窦卵泡数量减少和(或)卵子质量降低，是一渐进性过程，如不及时尽早干预将导致卵子耗竭发生卵巢早衰，丧失治疗的最佳机会。为避免或延缓卵巢早衰的发生，挽救卵巢功能，首先降调促性腺激素水平，以消除高水平FSH对卵泡无排卵消耗过程的促进作用和降调卵泡FSH的自身受体，达到保护残存卵泡的目的。

目前临床通常采用人工周期治疗，如王瑜等［11］研究结果显示尽早给予合理的性激素治疗可使卵巢功能得到改善。李焱等［12］发现治疗后基础FSH、FSH/LH及E2水平较治疗前显著下降。另外，小剂量雌激素可以通过协同体内产生的FSH作用，诱导颗粒细胞上的FSH受体及芳香化酶，增加卵泡对促性腺激素的敏感性，使卵巢排卵功能得以恢复。

本研究结果显示经人工周期治疗后FSH、LH水平均较治疗前明显降低，AMH水平较治疗前升高，AFC比治疗前增加、MOD比治疗前增大，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示治疗后卵巢储备功能有所好转;但治疗后各项数据与正常人差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明对卵巢储备功能下降患者早期干预虽可改善卵巢储备功能及其生育潜能，但仍无法达到正常人水平。

［1］Maheshwari A，Fowler P，Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve － should we perform tests of ovarian reserve routinely［J］.Hum Reprod，2006，21(11):2729 －2735.

［2］Sun W，Stegmann B J，Henne M A，et al.A new approaeh to ovarian reserve testing［J］.Fertil Steril，2008，90(6):2196 － 2202.

［3］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:239－270.

［4］Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al.A prospective，comparative analysis of anti－Müllerlan hormone，inhibin－ B，and three－ dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation［J］.Fertil Steril，2010，93(3):855 －864.

［5］陈秀英，李斌.抗苗勒管激素在女性生殖系统的研究进展［J］.国际妇产科学杂志，2013，40(2):123 －125.

［6］La Marca A，Papaleo E，D’ippolito G，et al.The ovarian follicular pool and reproductive outcome in women［J］.Gynecol Endocrinol，2012，28(3):166－169.

［7］Seifer D B，Scott R T Jr，Bergh P A，et al.Women with declining ovarian reserve may demonstrate a decrease in day 3 serum inhibin B before a rise in day 3 folliclestimulating hormone［J］.Fertil Steril，1999，72(1):63 －65.

［8］Kwee J，Schats R，McDonnell J，et al.Evaluation of anti－ Mullerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve［J］.Fertil Steril，2008，90(3):737 －743.

［9］Li Hw，Lee Vc，Lau E Y，et al.Role of baseline antral follicle count and anti－mullerian horrnone in prediction of cumulative live birth in the first in vitro fertilisation cycle:a relrospective cohort analysis［J］.PLoS One，2013，8(4):e61095.

［10］杨冰，叶元，秦辛玲，等.血清抗苗勒管激素在预测围绝经期女性卵巢功能中的应用［J］.山东医药，2013，53(16):14 －17.

［11］王瑜，韩玉芬，李秋敏，等.血清抑制素B早期预测卵巢储备功能下降及干预治疗的临床价值［J］.中国妇幼保健，2013，5(28):807－809.

［12］李焱，陈闯.雌孕激素序贯治疗卵巢功能低下的临床观察［J］.中国医药指南，2012，10(4):113 －114.