颅内宽颈动脉瘤的血管内介入治疗技术进展

宗华 刘跃亭 蒯东 郭庚

[摘要] 探讨颅内宽颈动脉瘤介入治疗技术的现状、发展及存在的问题。通过查阅近10年来国内外颅内动脉瘤介入治疗的相关文献，总结介入治疗技术的进展情况。颅内宽颈动脉瘤目前的治疗方法包括开颅动脉瘤瘤颈夹闭和血管内介入栓塞治疗。新技术及新型材料的发现及应用，使血管内介入治疗技术越来越广泛地应用于颅内动脉瘤，包括双微导管技术、三维弹簧圈成篮技术、支架辅助技术、球囊再塑形技术、密网支架技术、Trispan的应用等。但仍存在复发、再出血和再通等问题。随着血管内介入治疗技术的使用，颅内动脉瘤的临床疗效有了进一步好转，为治疗动脉瘤提供了一个新颖的、安全而有效的选择。

[关键词] 宽颈动脉瘤；栓塞；支架；双微管；弹簧圈

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）08（c）-0190-03

Progress of Endovascular Intervention for Wide-necked Intracranial Aneurysms

ZONG Hua， LIU Yue-ting， KUAI Dong， GUO Geng

Department of Neurosurgery， First of Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030000 China

[Abstract] This paper mainly discusses the status， development and problems of interventional therapy for wide-necked intracranial aneurysms and summarizes its progress through reviewing the related literatures home and abroad in the recent ten years. For this kind of disease， traditional intracranial aneurysm clipping and interventional therapy are two methods mainly used currently， but the latter is applied more and more widely due to the discovery and application of new technologies and new materials， such as double microcatheter technique， three dimensional forming technology using spring coil， stent-assistant technique， balloon remodeling， dense-woven stent technique， Trispan etc. Although problems including recurrence， re-bleeding and recanalization still exist， the clinical effect has been further improved under the application of these new techniques， which may provide innovative， safe and effective choices for patients.

[Key words] Wide-necked aneurysms； Embolism； Stent； Double microtubules； Spring ring

颅内动脉瘤是因颅内动脉壁局部血管异常引起的动脉壁瘤样突起。颅内宽颈动脉瘤（囊颈比<2或瘤颈直径>4 mm）的血管内介入治疗目前仍有栓塞物移位，瘤颈残留和再通等问题。近年来，因新技术及新材料的应用，神经介入技术渐趋成熟，已成为颅内宽颈动脉瘤的首选治疗方法[1]，与外科手术夹闭相比，安全性高、创伤小、复发率低[2]。2002年国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（ISAT）研究确立了血管内介入栓塞作为治疗该病的重要方法的地位。现就介入技术进展情况综述。

1 双微导管技术

在经过脑血管造影确诊为颅内宽颈动脉瘤[3]的患者中应用双微管技术栓塞时，如果弹簧圈失稳定而危及载瘤动脉，其帮助作用很大。具体为，放置同样的输送管、微导管与鞘于对侧，但送入第一根GDC时不解脱，第二根GDC通过第二根微导管送入，并在动脉瘤内和第一根GDC稳定编织后才解脱第一根，此后GDC交替持续的填入至动脉瘤被完全填塞。因血栓的栓塞性并发症发生风险会因第二根微导管的介入增加，所以要实施系统肝素化并进行持续导管滴注。Baxter等[4]对颅内的宽颈动脉瘤进行栓塞时双微管技术的应用最先加以报道，但只有囊颈比大于1的动脉瘤与较粗的载瘤动脉可应用该技术。之后有相关报道，对基底动脉宽颈动脉瘤应用双微管栓塞可行，且应用中不会出现前面的弹簧圈被后面的顶出，也不需要将载瘤动脉血流实施临时的阻断，弹簧圈在栓塞过程中较为稳定。1999年，Choid等[5]提出了对不规则的宽颈动脉瘤和长形宽颈动脉瘤运用蚕食技术，即第1个弹簧圈直径等于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的最后几个袢向瘤颈再形成篮筐，紧密填塞至瘤颈。该技术是双微导管技术的特殊形式，其优点是手术前后不需要服用抗凝药物，可减少术中或术后动脉瘤再次破裂率[6]。

2 三维弹簧圈成篮技术

三维弹簧圈使宽颈动脉瘤栓塞成功率提高，它置入动脉瘤可弯曲成篮状框架，多个小圈在瘤颈部聚合、收拢，为颈部“塑形”，后续栓塞弹簧圈稳定成型就可保证，避免弹簧圈脱落、误栓，还可用横向成篮技术缩小瘤颈。但如果是宽颈、宽基底或是梭形动脉瘤位置在椎基底动脉与颈内动脉床突段等，因载瘤动脉粗且血流快，完全栓塞率低，复发率高[7]。一般情况下，动脉瘤的瘤颈：瘤体比在0.5 ～ 0.8 的宽颈动脉瘤采用三维弹簧圈栓塞技术可以成功致密栓塞[8]。

3 支架辅助弹簧圈技术

是指在支架保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内，有顺序式、平行式和分期式。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，在动脉瘤腔内放置微导管后使支架导管穿过动脉瘤至动脉瘤远端，再将微导管置入动脉瘤腔内，再送出弹簧圈，观察形状，不释放，造影后观察。支架远端释放于一侧大脑后动脉近端位于基底动脉，弹簧圈依赖于支架保护，在微导管的输送下动脉瘤填塞完成。Canton等[9]发现植入支架可降低血流冲击力， 从而减少复发率。随后，Alurkar 等[10]相继把该技术应用于颅内宽颈动脉瘤的治疗中，并取得了良好的效果。当前常用的颅内支架为以下几种：Leo、euroform、Enterprise以及Solitaire。因支架设计不同，应用于释放技术的侧重点不同。

在颅内动脉瘤的介入栓塞中，有资料显示：支架辅助技术极重要，颅内宽颈动脉瘤依赖这一技术，不会再无法栓塞或者是无法致密栓塞，治疗效果显著改善[11]。支架的作用主要有：①对载瘤动脉实施保护，动脉瘤内的弹簧圈填塞效果更好，术后因载瘤动脉狭窄或者闭塞而致的脑梗塞可以避免；②瘤颈栓塞增加了密度，实现动脉瘤颈的完全覆盖，对血栓化以及愈合有所促进；③载瘤动脉形态发生改变，动脉瘤中血流进入减少，利于愈合；④血管新生内皮的生长受到刺激，利于动脉瘤愈合。不过植入支架的缺陷也有，Sluzewski等指出，会增加血管内膜增生风险，血管可能出现慢性狭窄，位于基底动脉的穿支动脉可能会被闭塞，可能会导致严重神经缺损症状。支架辅助技术实施前要准备抗血小板药物，术后持续抗血小板治疗很必要，血管内皮化发生在术后两个月内，所以关键在于实施规范的抗血小板治疗方案。

4 球囊再塑形技术概述

在宽颈动脉瘤的治疗过程中应用“球囊再塑形”技术是法国学者Moret等[12]的首创。他使用的是双侧的股动脉穿刺置管，将不可脱的球囊通过一侧股动脉送入进去，在球囊充盈后，动脉瘤颈部开口部位被阻塞，载瘤动脉血流被暂时阻断，瘤颈缩小；微导管通过另一侧股动脉预先被放置在动脉瘤内，微导管可以把弹簧圈向动脉瘤腔输送，此时球囊也可泄掉，1～2 min后进行弹簧稳定性确认，GDC被解脱，上述过程不断反复，至紧密填塞动脉瘤。Moret等[12]对52例在宽颈动脉瘤的治疗过程中采用再塑形技术的患者进行报道，随访结果显示，动脉瘤完全闭塞率达77%，次全闭塞率有17%。再塑形技术的优势：①微导管能够在球囊充盈时被暂时固定；②弹簧圈不会向载瘤动脉突入；③弹簧圈通过球囊的反复充盈被紧密填塞，完全闭塞率提高。但是也存在以下缺陷：①载瘤动脉能够在球囊充盈时被暂时闭塞，但这也导致远端脑组织缺血现象；②由于球囊反复充盈，血管易发生痉挛，血管内皮也受损伤，这会导致迟发性狭窄；③动脉瘤在过度严密的栓塞情况下有发生破裂的可能。虽然还存在上述缺陷，但是在技术娴熟、术前术后都有充分准备的情况下，在宽颈动脉瘤的治疗过程中，借助球囊的弹簧圈栓塞技术仍旧不失为实用技术之一。

5 密网支架技术概述

SILK支架、Pipeline支架等都是当前最先进的颅内专用支架密网支架，作为一种血流导向装置，它具有高编织、低孔率的特征，但是国内目前还没有相关的运用。密网支架技术的应用范围包括以下方面：微小动脉瘤、大型或者是巨大型动脉瘤的夹层动脉瘤这些较为复杂的病例。动脉瘤局部血流在密网支架的帮助下能够被重塑，由载瘤动脉向动脉瘤内流入的血流被导向至远端正常血管，动脉瘤内所受到的局部血流冲击也被相应的减少，动脉瘤内栓塞闭塞得以形成[13]。但是这一技术的应用还存在以下的风险：在释放支架的过程中发生失败的可能性较大。主要原因在于，在经过扭曲部位如颈内动脉虹吸段等时，支架释放因推送摩擦力大而出现移位或完全膨胀难实现。近年来，血流转向型支架（ flow diverting stent）的使用提供了新的治疗思路，这种装置可以达到完全的血管重建，成为未来颅内宽颈动脉瘤治疗的一个重要发展方向[14]。

6 Trispan的具体应用

Trispan为电解脱瘤颈架桥装置的一种，由花瓣状的3个袢构成，在瘤颈处放置第一条微导管， 将Trispan输送至瘤颈中央，弹簧圈在其展开后的阻挡之下就不会逸入载瘤动脉。之后第2根微导管完成GDC的输送。属于宽颈动脉瘤且位于基底动脉顶端的是其主要应用范围。Ryamond等对Trispan与微弹簧圈相结合能够安全有效的对处于分叉部的宽颈动脉瘤实施治疗进行了报道。

7 介入新技术总结与展望

在介入材料以及输送装置被不断改进的情况下，出现了很多介入治疗的新技术，这对于血管条件不同、宽颈动脉瘤具体形态特征不同的情况的治疗提供了更多的新方法，这就保证了在血管内治疗颅内宽颈动脉瘤能够收到更好的治疗效果。

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（收稿日期：2015-05-26）