全胸腔镜肺叶切除术治疗直径大于5 cm的非小细胞肺癌

魏 崴，李勇生，钟 标，黎佩建

(惠州市中心人民医院，广东惠州 516001)

近年来胸腔镜在胸外科手术中的应用日趋成熟，尤其是适用于直径＜5 cm的肺内结节病变的切除，具有显著微创优势，避免了开胸手术(TOS)创伤大的缺点[1－2]，但是对全胸腔镜手术(VATS)治疗直径＞5 cm的非小细胞肺癌(non-small cell lung cance ，NSCLC)尚存在一定争议[3]。随着手术方法及腔镜器械性能的不断改进，全VATS治疗直径＞5 cm的NSCLC得到越来越广的应用，本研究自2009年开始采用全VATS治疗直径大于5 cm的NSCLC，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年6月收治的NSCLC患者53例，纳入标准:病理证实为NSCLC;单发病灶，无手术禁忌征，肿瘤直径＞5 cm，无远处转移征象，可耐受全身麻醉及开胸手术。排除标准:合并转移灶，有胸膜广泛粘连、钙化者，患者拒绝手术治疗，术后未进行系统抗肿瘤治疗者。53例NSCLC患者运用数字列表法随机分为两组。观察组29例，肿瘤直径5.22～8.17 cm，采用全VATS治疗;对照组24例，肿瘤直径5.12～8.32 cm，采用传统TOS治疗;两组患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤病理类型及分期病情等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究报经伦理委员会批准，所有患者签订知情同意书。

表1 NSCLC两组患者一般资料(n=53)Tab.1 General data of NSCLC patients in the two groups

1.2 手术方法

观察组:选择健侧卧位，采用双腔气管内插管麻醉，手术中单肺通气，于腋中线第7～8肋间取2 cm长切口，置入胸腔镜，于腋前线第4或第5肋间取长约5～6 cm切口作为主操作口，于腋后线第7～8间取长约2 cm切口，作为副操作口;根据手术步骤配合置入器械，按照传统的开胸解剖性肺叶切除方法，依次分离病灶肺叶血管、肺裂、支气管等，行病变肺叶切除，取出切除组织;然后行肺门、纵隔淋巴结系统性清扫。对照组:麻醉方法及体位选择同观察组，一般选择患侧第4或第5肋间后外侧切口，长12～18 cm，应用牵引器牵开肋骨，常规行病变肺叶切除及肺门、纵隔淋巴结清扫。两组患者术后均给予多西他赛+卡铂方案辅助化疗4周期，并连续随访至2014年6月。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、失血量、术后引流时间、纵隔淋巴结清扫数、术后疼痛视觉评分(VAS)、术后住院时间;术后并发症发生率，术后1年和3年复发率和生存率。

1.4 统计学方法

所得数据应用医学统计学软件SPSS 17.0分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术过程顺利，围手术期未发生死亡，观察组术中无转开胸手术。观察组较对照组患者术后引流时间、住院时间短，失血量、引流量少，术后VAS评分低，但手术时间较对照组长，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组纵隔淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。两组患者术后1年、3年复发率、生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

3 讨论

美国 NCCN肺癌治疗指南曾明确指出，全VATS应用于早期可切除肺癌的治疗，具有显著微创优势，且其近远期疗效与常规开胸手术无差异，肯定了该手术方法具有可行性及安全性[4]，在早期NSCLC的研究中，直径＜5 cm的周围型肺癌，因肿瘤体积小，肺组织翻动比较容易，且多不伴淋巴结转移，处理肺门及叶间裂血管的风险相对较小，被认为是全 VATS 治疗的最佳适应症[5－6];但直径＞5 cm的周围型肺癌因肺组织翻动较为困难，肺叶切除范围相对增大，视野相对狭小，切除组织不易取出，另外多数病例需进一步做淋巴结清扫，故全VATS操作难度较大，通常不采取该种治疗方法[7]。但近年来随着手术方法及器械的不断进步，应用全VATS治疗直径＞5 cm的NSCLC已经不再是临床禁忌[8－9]。

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)Tab.2 Comparison of perioperative indexes of NSCLC patients in the two groups

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)Tab.2 Comparison of perioperative indexes of NSCLC patients in the two groups

组别 n 手术时间(min) 失血量(mL) 术后引流时间(h) 引流量(ml) 纵隔淋巴结清扫数(个)术后VAS评分 住院时间(d)观察组 29 119.50±30.33 161.55±25.54 54.23±9.75 155.75±23.18 8.75±4.36 6.45±1.46 10.5±2.5对照组 24 106.77±19.56 186.58±25.35 66.55±10.5 229.65±26.87 9.36±4.58 7.58±1.56 13.55±3.18 t 11.145 28.362 19.192 26.344 4.111 7.448 7.245 P 0.012 0.006 0.009 0.007 0.091 0.020 0.021

表3 两组患者术后并发症发生率比较Tab.3 Comparison of complication incidence of NSCLC patients in the two groups

表4 两组患者术后复发率及生存率比较Tab.4 Comparison of recurrence rate and survival rate of NSCLC patients in the two groups

全VATS治疗NSCLC的微创优势已经非常明确，安全性是考量手术方式可行性的关键指标[10]，卜梁等[11]对比研究全 VATS与 TOS治疗直径 ＞5 cm的NSCLC患者疗效，证实全VATS在手术时间、出血量、住院时间等方面具有显著微创优势，同时并发症发生率与TOS治疗组患者无异。本研究结果显示，全VATS手术治疗的观察组患者较采用常规TOS治疗的对照组患者术后引流时间和住院时间短，失血量和引流量少，且术后VAS评分低(均P＜0.05)，同时观察组患者无术中转开胸手术病例发生，术后并发症仅17.24%，与开胸手术对照组的16.67%比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与卜梁等研究结果趋于一致，充分证实全VATS治疗直径＞5 cm的NSCLC同样具有良好的微创效果，且具有较高的安全性。本研究还显示，全VATS治疗组患者手术时间较TOS治疗组长，与卜梁等研究结果存在差异，分析原因考虑与术者手术熟练程度及操作步骤等有关。

术后复发率及生存期限也是考虑手术方式选择的主要指标[12]，本研究显示，两组患者术后1年、3年复发率均处于较低水平，同时1年生存率均在80%以上，3年生存率在70%以上，两种术式对患者预后均有良好效果，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明全 VATS治疗直径 ＞5 cm的NSCLC具有良好效果。分析原因考虑与全VATS清除淋巴结方面可取得与TOS治疗同样效果有关。

值得注意的是本研究中，全 VATS治疗的NSCLC患者存在肺持续性漏气、肺复张不良、大出血、喉返神经损伤多种并发症，提示全VATS术式仍要严格掌握适应症，肿瘤体积较大者，术中首先应减少翻动与挤压，动作要轻柔，避免过度翻动肺叶造成继发损伤[13];另外结扎血管放在首位，且尽量彻底，一次性成功[14];再一方面，处理纵隔淋巴结，尤其是后纵隔淋巴结，须严格避让毗邻结构[15－16]，如喉返神经、食管等。

综上所述，全 VATS术治疗直径 ＞5 cm的NSCLC安全可行，与传统开胸手术的近远期效果相似，同时在围手术期体现了创伤小，术后恢复快的优势，值得临床积极推广应用。

[1]Zhao Jing，Pei Yingxin，Liu Jifu.Effect evaluation of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of early non-small cell lung cancer[J].China Medical Herald，2012(1):44－46.

[2]Farjah F，Wood DE，Mulligan MS，et al.Safety and efficacy of video-assisted versus conventional lung resection forlung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009(6):1415－1421.

[3]Zang Xin，Zhao Hui，Wang Jun，et al.Lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer:a multi-center comparative study[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014(5):285 －289.

[4]Mckenna RJ，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2010(2):421－426.

[5]Sugi K，Kobayashi S，Sudou M，et al.Img-term prognosis of video assisted limited surgery for early lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010(2):456 －460.

[6]LI Yun，SUI Xi-zhao，JIANG Guan-chao，et al.Experience of completely video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small cell lung cancer:series of consecutive 500 patients in single-center[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012(1):3－6.

[7]Zhou Sheng-nian，Gao Li-jing，Zhang Chao-dong，et al.The video-assisted thoracoscopy in diagnosis and treatment of chest diseases[J].Anhui Medical Journal，2012(6):679－681.

[8]Li Yun，Wang Jun，Sui Xi-zhao，et al.Operative technique optimization in completely thoracoscopic lobectomy:Peking University experience[J].Chinese Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery，2010(5):300－306.

[9]Tian Jie-yong，Ma Dong-chun，Xu Mei-qing，et al.Clinical analysis of complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for patients with peripheral lung cancer[J].Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012(5):479 －483.

[10]Gonzalez-Rivas D，Torre M，Fernandez R，et al.VideoSingle-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J].Surg Endosc，2012(7):2078 －2079.

[11]Bu Liang，Li Yun，Yang Fan ，et al.A retrospective comparative study of the safety，completeness and efficacy of videoassisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for non-small-cell lung cancer patients whose tumor size was greater than 5 cm[J].Journal of Peking University(Health Sciences)，2011(6)866－872.

[12]Yamashita S，Tokuishi K，Anami K，et al.Thoracoseopic segmentectomy for T1 classification of non-small cell lung cancer:a single center experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012(1):83－88.

[13]Li Bin，Tan Xue-mei，Yuan Ning.A comparative study of complete video-assisted thoracoscopic pneumonectomy and open pneumonectomy in treatment of lung cancer at early stage[J].ChongQing Medicine，2011(18):268 －269.

[14]Dienemann H，Hoffmann H.VATS lobectomy in stage I lung cancer standard or experimental procedure[J].Zentralbl Chir，2012(3):228 －233.

[15]Soukiasian HJ，Hong E，McKenna RJ.Video-assisted thoracoscopic trisegmentectomy and left upper lobectomy provide equivalent survivals for stage IA and IB lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012(3):23－26.

[16]唐中明，徐鑫.全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌疗效对比研究[J].实用临床医药杂志，2013(12):62－65.