CT仿真内镜与双对比造影检查诊断胃肠道间质瘤价值＊

李 津，陈晋平，张 林，周玉刚，华定新，温峰云，张慧君

(1.河北省廊坊市中医医院，河北廊坊 065000;2.河北省廊坊市人民医院影像科，河北廊坊 065000)

胃肠道间质瘤是最常见的消化道原发性间叶组织的肿瘤，可发生于消化道的任何部位，常见于胃与小肠，早期发病隐匿，男女均可发病。传统双对比造影检查不能直接观察到肿瘤改变，容易遗漏较小的病灶，CT仿真内镜(computed tomographie virtual endoscopy，CTVE)具有良好的软组织分辨能力及三维成像能力，不仅能够显示黏膜病变，还能够观察病变与周围邻近结构的关系，提高了对胃肠道间质瘤的诊断水平。本文通过CTVE技术与双对比造影对胃肠道间质瘤检出率的比较分析，探讨CTVE技术诊断胃肠道间质瘤的优势，旨在为临床提供可靠的影像学检查方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2010年4月～2013年10月胃肠道间质瘤患者89例，男56例，女33例，35～68岁，平均42岁。触及腹部肿块伴腹部不适43例，便血21例，腹痛、腹胀8例，偶然发现7例。所有患者均进行双对比造影及CTVE检查，均经病理检查证实。

1.2 仪器设备

应用东芝800 mA数字胃肠机进行造影检查，II型硫酸钡干混悬剂(200 g/袋)购自山东青岛东风化工有限公司，产气剂(3 g/袋)购自山东青岛东风化工有限公司，654－2(10 mg/支)由天津津药生产。应用美国GE公司64层螺旋CT(GE Light Speed VCT型号)进行CTVE检查。

1.3 检查方法

检查前禁食禁水8～10 h，所有患者均先进行气钡双重造影检查，于造影剂排空后进行CTVE检查。CT扫描范围:患者屏气下自胸11椎体至耻骨联合下缘，层厚5 mm。扫描参数:管电压120 kV、管电流350 mA、准直64 mm×0.625 mm、检查野240 mm ×240 mm、矩阵 512 ×512、螺距 0.964∶1，球管旋转1圈0.8 s，有效层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm;将薄层原始图像(0.625 mm)传至AW4.3工作站上进行图像后处理，运用Vitrea软件的Auto Navigator自动导航，调整域值 －600～－800 Hu，从食道至直肠观察整个消化道情况，发现肿瘤时，结合多平面重组法(MPR)、曲面重建法(CPR)及最大密度投影法(MIP)，多方位、多角度地观察肿瘤大小、突向黏膜情况、与肠黏膜的关系及浸润的深度等，同时通过调整图像伪彩和透明度逼真突显肿瘤全貌。影像资料由3名高年资医师共同阅片评估，分析并记录胃肠间质瘤形态、大小、分布、位置及邻近肠黏膜的关系。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件数据录入和统计分析，计数资料应用卡方检验，组间采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠间质瘤检出情况

89例胃肠间质瘤患者均成功完成双对比造影、CT检查及病理组织学检查，明确胃肠间质瘤:胃42例、小肠(空肠和回肠)36例、结肠5例、直肠3例、食管2例、十二指肠1例;良性7例、低度恶性66例、高度恶性16例。内窥镜(病理取材)共检出94个病灶。CTVE检出胃肠间质瘤阳性率高于双对比造影，差异有统计学意义(χ2=6.73，P＜0.01)，见表1。CTVE在检出胃、小肠及直肠的胃肠间质瘤优于双对比造影，差异有统计学意义(χ2=48.68;χ2=48.56;χ2=11.44;P ＜ 0.05);双对比造影、CTVE对食管、十二指肠及结肠胃肠间质瘤检出的差异无统计学意义(χ2=4.46;χ2=0.12;χ2=5.49;P ＞0.05);见表2。

2.2 检出的胃肠间质瘤大小

CTVE显示＜5 cm、5～10 cm组的检出率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=28.53;χ2=229.84;P＜0.05);双对比造影、CTVE显示＞10 cm组的检出率差异无统计学意义(χ2=11.09，P＞0.05)。见表3。

表1 双对比造影或CTVE显示胃肠间质瘤例数(n)Tab.1 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor

表2 双对比造影或CTVE显示各部位胃肠间质瘤(n)Tab.2 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor with different location

3 讨论

胃肠间质瘤是消化道原发性间叶组织的肿瘤，光镜下可见梭性细胞，具有多向化特征，其发病与体内存在c2-kit(CD117)或PDGFRa基因突变有关，胃肠间质瘤主要依靠病理免疫组化技术确诊[1－4]。胃肠间质瘤主要有腔内型、腔外型及腔内外型3种生长方式，具有局部淋巴结和远处脏器转移的情况，常好发于胃和小肠，亦发生于网膜和腹膜[5－7]。临床主要表现腹部肿块伴肠梗阻，腹痛、腹部不适，呕血和黑便，贫血及恶液质体征。由于胃肠间质瘤早期发病隐匿，临床表现无特异性，患者就诊时往往肿块较大，临床早期诊断率较低。影像学检查是临床确诊胃肠间质瘤的主要方法。双对比造影胃肠间质瘤表现为腔内肿瘤呈圆形或规则充盈缺损，多见于直径＞5 cm肿瘤，肿瘤周围黏膜皱襞变平、消失，分界清晰，管壁柔软但对于小于5 cm较难以发现;对于大于直径＞10 cm的肿块形态常不规则，且肿瘤边界不清，黏膜皱襞中断，管腔管腔呈偏心性狭窄，管壁僵硬，常在肿瘤瘤体腔内侧发现龛影;本组病例显示对于腔外瘤体双对比造影检查未能检出，仅见肠管受压征象，因此双对比造影对于检出腔外性间质瘤存在一定局限性。CTVE是螺旋CT一种新的三维重建技术，具有无创性、图像直观和整体性强的特点，不仅能够显示＞5 cm肿瘤，而且对于＜5 cm亦非常敏感[5]。可见瘤与肠壁呈宽基底相连，腔外型胃肠间质瘤表现肠管黏膜皱襞明显增厚，局部黏膜形态不规则，恶性程度高者黏膜皱襞中断，肠腔变窄，近段肠管扩张。

表3 双对比造影或CTVE检出胃肠间质瘤直径(n)Tab.3 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor with different sizes

双对比造影是利用高密度钡液与底密度的气体两种造影剂共同在胃肠腔内形成影像，可显示肿瘤侵犯的范围和深度，可以动态观察肠管及肠壁蠕动情况，能够清晰显示黏膜皱襞改变及表面溃疡情况，对较小黏膜下的病灶较容易遗漏[8－9];CTVE清晰观察较小病灶，对于黏膜下肿瘤仍难以发现[10]。石珍等[11]研究发现 CTVE 对定位诊断符合率均在90%以上，但对于原位癌，如息肉癌变等难以甄别。本研究结果显示，CTVE检出胃肠间质瘤阳性率高于双对比造影，差异有统计学意义(P＜0.05)。CTVE对于胃、小肠及直肠间质瘤的检出率高于双对比造影，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对于食管、十二指肠及结肠间质瘤的检出率，差异无统计学意义(P＞0.05)，可能是食管、十二指肠及结肠肿瘤直径较大缘故。CTVE对于＜5 cm、5～10 cm组的检出率明显高于双对比造影检查，差异有统计学意义(P＜0.05)。双对比造影、CTVE对于＞10 cm组的检出率，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明CTVE对检出较小胃肠间质瘤具有显著优势，对胃肠间质瘤具有一定早期诊断价值。

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