中国医改的基本脉络

中国医改的基本脉络

熊先军

中国医疗保险研究会副会长、秘书长

改革在中国有其特殊的内涵，是要摒弃计划经济体制下形成的制度，建立符合市场经济体制的制度。发展则是事物规模的扩大和结构的调整，不改变事物的本质。基于此内涵，笔者梳理了从1994年以来的三项医改的改革和发展脉络。相对于2009年以来的新医改，1994年到2009年之间就权且称为老医改吧。这两个阶段的总体评价可以概括为：老医改改革力度大，发展步伐稳；新医改改革踯躅艰难，发展高歌猛进。

老医改阶段三医改革步调不尽一致，但总体是往适应社会主义市场经济体制的方向迈进。

医药生产流通领域的改革与企业改革同步，政府部门从对医药价格的全程控制改为最高零售价的终端控制。显著成效是医药产品供给大幅度增加，医药市场从供方主导变为需方主导。

医疗保障制度改革更为彻底。城镇职工医保、新农合和城镇居民医保制度的建立，摒弃了计划经济的公费、劳保医疗保障制度。三个基本制度尽管公平度不够，但制度从单位走向社会，并为消除区域性差异奠定了制度基础。

医疗卫生服务体制改革步伐不大，仅有局部放开管制措施。比如，允许药品加成，允许社会资金举办医疗机构，允许新医疗项目新价格等等。成效是医疗机构得到快速发展，医生收入提高。但计划经济体制的生产要素管制和价格管制制度没有被触及，与完成市场化改革领域的制度产生了巨大冲突。

医疗产品供给和医疗保障能力及需求大幅上升，但医疗服务供给因被管制而相对短缺，必然导致“看病难、看病贵”。对此有两种对立意见：一种是应该加快推进医疗服务体制适应市场经济体制的步伐；一种是公立医疗机构回归到公共服务的公益性质。

在新医改阶段，着力发挥市场作用还是着力发挥政府作用的理论争议，变为三项医改政策角力。

医药生产流通领域完成体制改革后，在扩大市场规模和整合重组增加效率的同时，总体上是在适应新医改提出的“降价”和减少流通环节要求。

医疗保险在制度改革的基础上突出了发展和完善。参保率达到95%以上，部分省份城乡医保整合，推行医保直接结算和异地结算等等。

医疗卫生服务体制改革是新医改的重点，机构规模扩张和对医疗服务行为强化管制是主要特点。对基层医疗机构加大投入，从基层开始实行基本药物制度，全面推行药品招标；公立医疗机构改革从县级推进，允许医生多点执业；推行分级医疗；降低药价的同时提高医疗服务收费标准等等。

然而，群众对“看病难、看病贵”缓解的成效无感。基层医疗机构门可罗雀，大医院看病越来越难。医保支付比例维持在75%以上，但基金和参保人绝对负担越来越重，而且医患矛盾越来越突出。为何？2008年到2013年全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元，但执业（助理）医师数在2009年126万人的基础上只净增了14万人，且13万人是在三级医院。这个数据意味着，新医改阶段我国医疗供给增长远远小于需求增长，且供给结构进一步失衡，仍然呈现供给短缺和失衡的计划经济特征。

计划经济的特征是对生产要素和价格的管制，在医疗服务供给体制的制度中特别明显。政府部门的办医管制、医生执业管制和对医疗服务价格的管制，管制了所有医疗供给增长的要素，供给短缺就成为必然，与经济发展、老龄化和医疗科技进步带来的医疗需求快速增长的矛盾将越来越加剧。

市场经济体制才是最有效率的体制，建立符合市场经济规律的医疗制度、医保制度和医药生产流通管理制度才能实现医疗公平。不论如何，中国医改朝着符合市场经济体制迈进总方向不可能改变，曲折中前行是中国医改的总脉络，对计划管制的医疗供给制度进行改革，只是时间问题。■