“门诊拒付”难题有解

■文/张一鹏 马艳良 王茹

“门诊拒付”难题有解

■文/张一鹏 马艳良 王茹

北京医保总额预付制度从试点到如今已经走4年多时间，这对医院医保管理工作提出了更高的要求。同时，这几年医疗机构已普遍实现社会保障卡医疗费用实时结算，门诊持卡结算一方面减少了参保人员以往报销的繁琐，另一方面也加强了医保中心对门诊费用的实时监管。因此，医保门诊拒付成为医保总额预付制度下医院医保基金清算中的重要部分。笔者以北京大学人民医院为例，分析其2013年1月—2014年12月期间门诊拒付情况，探讨其门诊拒付管理方式及效果，在完善医院流程管理的同时，保障医保基金安全稳定的运作。

梳理拒付原因

持卡结算全面推开后，北京市医疗保险事务管理中心不断加强对定点医疗机构的费用审核，从最初的人工抽查审核到系统智能审核，再到现在的大数据分析管理，一旦发现异常数据的项目立即进行专项重点审查，对不符合医保规定的费用直接拒付，这给医院提出了新的挑战。2013年医院全年门诊医药费用拒付率为6.75‰。为此，医保办根据定点医疗机构医保服务协议书，采取一系列措施，降低医保门诊拒付费用。

找清问题根源自然是首要关键。因此，医保办首先加强了对门诊拒付数据统计分析工作。门诊拒付数据繁多冗杂，每月医保办门诊审核人员都会及时对医保中心的拒付数据进行整合，逐项分析，按科室、人员、拒付原因进行汇总整理。经统计整理，门诊拒付的主要原因有7种（见图1），其中因“超医保药品目录限制”和“超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗”两项原因造成的门诊拒付金额占总拒付金额的70%，发生次数达5292例。同时根据拒付次数和金额，也筛选出门诊拒付中频繁出现或数额巨大的拒付项目，从而制定相应的管理办法。

实现闭环管理

针对常见的门诊拒付的问题，医院医保办实时动态监测数据，通过加强宣传、信息维护等多种措施进行拦截，并追踪管理办法落实后的效果，实现门诊拒付的闭环管理。

构建沟通平台，提升服务效力。医保办在各位临床科主任的大力支持下落实了“医保专管员例会”制度，会上对门诊拒付和住院费用审核过程中出现的新问题进行疑问释义，并及时将新政策传达给各科医保专管员。通过医保专管员例会，医保办增加了一个与临床科室进行双向沟通的机会，并借此得到了很多来自一线医生的建议，帮助自身提高服务临床科室的能力与效率。医保办根据医生反馈的意见，调整了拒付管理方案，得到了各科室及医师的支持。

加大宣传力度，提高知晓水平。减少门诊拒付的任务，离不开医务人员的大力配合。针对门诊拒付数据中集中出现的问题，医保办工作人员采取集中宣传、重点沟通等多种方式，构建点面结合的全方位宣传模式，真正将解决门诊拒付的相关要求落实到每位医务人员。

对于每月门诊拒付中普遍出现的问题及重点项目，均在每月的医保专管员会及医务处主持召开的门诊大组长会上进行集中通报，同时将各科室的拒付数据及相关注意事项下发给各科室专管员，专管员将门诊拒付信息下传给相关医师。在对拒付项目进行逐条整理的过程中，对于集中出现的问题及涉及金额较大的项目第一时间与相关科室的医生进行沟通，到科室进行现场办公，与科室共同分析主要问题和拒付原因，积极探讨有效的解决方案。对于部分科室常出现的拒付项目，医保办将相关项目的医保支付范围或适应症要求做成“温馨提示”，提醒医生们注意。

依托信息系统，拦截拒付条目。要解决医保拒付问题，信息系统的作用不可忽视。医保办依靠医院高度信息化平台，通过加强相关职能科室间的相互协作，取长补短，帮助临床医生解决实际困难，拦截拒付条目。根据门诊拒付数据分析的结果，医保办与临床医师探讨沟通后，发现造成“超医保药品目录限制”和“超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗”两项门诊拒付的主要原因有以下三点：虽然重点药品或诊疗项目已在医生工作站中有提示，但医师因就诊人数较多、环境混乱，一时疏忽而漏写诊断导致拒付；医保政策更新快，部分药品或诊疗项目有收费标准的，医师因疏忽而未按照要求执行；医保中心对部分药品和诊疗有明确的身份限制（限工伤、儿童等）或是险种限制，需要患者在医院全额缴费的处方，部分医师对此类限制不清楚而导致拒付。

根据以上原因，医保办向信息中心提交了多条门诊医生工作站改造需求，如增加“药品适应症提示”“诊疗适应症提示”“适应症与诊断自动校验”等，并结合拒付数据分析梳理出的重点项目，联合信息中心开发了“自费诊断强制执行”“生育险身份识别及标识”等程序，进一步完善了医院医保信息平台的建设，也减少了医生出诊时因各种原因疏忽了相关政策而产生拒付的情况。

图1 医保门诊拒付原因分布

图2 2013年与2014年拒付原因的门诊金额拒付率比较

拒付率下降明显

医院通过形式多样的管理措施，有效降低了门诊拒付费用。2014年与2013年相比，全年门诊拒付总金额同比下降72%，门诊拒付总笔数降低69%。2014年度门诊拒付金额呈现出逐月稳步下降的趋势，与2013年相比，“超医保药品目录限制” 造成的拒付金额同比降低73%，“超医保支付范围的诊疗”造成的拒付金额同比降低64%，“单次开药超量”造成的拒付金额同比降低91% ，“累计开药超量” 造成的拒付金额同比降低63%（见图2）。

随着全民医保目标的逐步实现，医院的医保管理工作将面临更大、更多的挑战。医院医保办将依托医院信息系统的数据平台，进一步细化对门诊拒付数据的分析，实行精细化管理。门诊拒付的管理更需要医保管理机构及院内职能处室、临床科室的沟通与配合，才能最大限度减少医保拒付的额度，减少医院的损失，保障医保基金的安全。■

作者单位：北京大学人民医院医保办