台湾健保之“利益相关者”理念

台湾健保之“利益相关者”理念

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

“利益相关者”理论最早出自于斯坦福大学的一个研究成果，并越来越受到众多管理学、企业伦理学、法学和社会学家的关注。弗里曼（Freeman）认为，利益相关者是指那些“能够影响组织行为、决策、政策、活动或目标的人或团体，或是受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”。

利益相关者现象无处不在，并会根据其利益立场做出不同的行为。如我们在打保龄球时就会发现，保龄球全中时，并不是那个甩出去的黑球逐一击中了所有的白瓶，而是通过黑球—白瓶—白瓶相互碰击才全倒的，说明黑球的力量是可以被传导的，白球之间也有“协作者”。而当我们把一个黑球击向挤成一堆的红色球时，我们又发现，并不是所有的红球都向前走，有的是横转，有的是倒退，说明红球之间有“不同政见者”的。

医疗保险制度运行过程中也一直存在“利益相关者”。台湾健保一直十分重视相关利益者的利益，无论是“强制纳保”条款的增订，还是健保“双调”、二代健保修订，以及医事服务机构财务报告与医药品质信息、保险病房设置比率及使用情形、重大违规情形及处罚结果的公开，台湾健保管理者无不是从利益相关者角度来考量的，从而也确保健保的“公平永续”。接下来，我们以健保药物准入和支付标准拟定为例再来细细分析一下。

首先，台湾健保药物支付政策并不单一追求低价格，因为台湾健保药物支付政策是以“每个病人都能公平得到药物治疗；每个病人都能很快获得新药的治疗，以及药物价格取决于价值，寻求价格与品质间的最佳平衡”为目标的。也就是说，台湾健保在确定药物支付政策时首先考虑的是参保民众的利益。如为了让参保民众用上疗效好、副作用小的药品，台湾地区一直鼓励新药研发，对疗效明显的进口新药，在台湾健保邀请医、药专家评审后，可以取十国药价中位数核价；对自行研发的新药，可按相关原则核价后加价10%。对于常用药品，以“尊重市场价格”为原则，但对于市场采购价低于医保支付价不足15%的药品品种，一般不再降价，以鼓励医事服务机构与药品供应商的谈判。而对于必要的药品以及罕见病用药，建有适当的调升药价机制，在市场供应紧张时，允许适当涨价。

其次，谁有权参与健保药物准入和支付标准拟定。新的修正“二代健保法”第41条规定，药物给付项目及支付标准必须由保险人与相关机构、专家学者、被保险人、雇主、保险医事服务机构等各个利益团体代表共同拟订（其中一半为保险医事服务机构代表），并应邀请药物提供者及相关专家、病友等团体代表参加会议（可以发表意见但无表决权）。

最后，再看一下健保药物准入和支付标准拟定过程。一是为了确保参与会议的代表均能以无私、客观、公正的态度参与讨论，台湾健保部门专门拟定了会议议事规则；二是为了充分听取社会各界的意见与建议，会期确定后，应提前7天对外公开会议议程、医疗科技评估报告、参会人员的利益关系披露声明，以供社会了解情况；三是会议结果必须公开，以接受社会监督。

从健保药物准入和支付标准拟订这个例子，我们可以感受到台湾健保对医保制度运行过程中相关利益者的重视。一是十分注重利益相关者的利益；二是参与讨论的利益相关者具有相当的代表性，并有权充分表达意见；三是利益分配讨论结果公开透明。而且，为了科学地选择临床必需、疗效确切、成本效益好的药品，优先设定合理的支付项目，利用好有限的健保资源，提高健保及医疗照护绩效，台湾健保这几年也更加重视医疗技术评估制度。这点，也值得大陆同行学习借鉴。■