浅谈社区慢病管理体会

汤燕珠　徐育华

摘 要：经济的飞速发展和人们生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率明显上升，具有较高的致残率、致死率，成为当今影响人们生活健康的重要因素。通过分片包干，责任到人，改进《纳入管理慢病患者一览表》，进行慢病管理，取得了明显效果，有效缓解了服务站任务重，人员紧的问题，提高了慢病的规范管理率。

关键词：高血压；糖尿病；社区；规范管理

随着社会经济的飞速发展，人民生活水平的日益提高，人们生活方式的逐渐改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手。不但病程长，并发症多，致残率高，并且有发病率逐步提高，发病年龄年轻化的趋势。为了预防慢性病的发生、发展，提高人们生活质量，慢性病管理显得尤为重要。

本人参与社区慢病管理已有七个年头，回顾这七年的慢病管理工作，虽然高血压、糖尿病的知晓率、管理率、规范管理率、控制率有了一定的提高，得到辖区居民的普遍认可，但是知晓率、管理率、控制率还不尽如人意。由于目前社区卫生服务人员紧缺，人员素质良莠不齐，医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体的社区公共卫生服务工作全面铺开，慢病管理人数在逐年增多，随访要求在逐年提高。如何在现有条件下，规范地开展各项工作，提高慢病的知晓率、管理率和控制率，避免过度地消耗有限的医疗资源，是当前社区慢病管理工作的重点和难点，值得社区卫生服务的同行们探讨。现就高血压、糖尿病管理方面谈谈个人粗浅的认识：

1. 加强慢性病筛查工作

1.1门诊日常诊疗 严格落实35周岁以上首诊测血压制度，对于非同日三次以上血压高于正常的，纳入高血压管理。对于血压偏高、吸烟、血脂偏高、腰围过大、空腹血糖或糖耐量受损的患者纳入慢病高危追踪管理。

1.2 中心报告 社区卫生服务中心负责慢病管理的人员，每月将门诊及住院的慢病人员名单，下发到各个服务站进行管理。

1.3各种体检 近年来开展的老年人免费体检、退休职工体检及二癌筛查等，将体检过程中发现的高血压、糖尿病患者，纳入慢病管理。并及时发现、追踪管理慢性病疑似患者，一旦确诊即纳入慢性病管理。

1.4 家庭医生签约及建立居民健康档案 利用家庭健康医生签约服务和建立居民健康档案的时机，筛查慢病患者纳入管理。

2.随访服务

2.1 随访时间和地点的安排

2.1.1 下乡随访 由于慢性病患者老年人居多，为了方便居民，我们实行了分片包干，并确定每个随访测量点的覆盖范围及随访日期，保证每个随访测量的每月一次随访服务，覆盖到辖区内的每个小区及村落，对年老体弱或行动不便的患者，做到逐个定期上门，开展随访服务，至今已经形成了一种常态化的服务。

2.1.2 门诊随访 除了日常门诊的慢病随访以外，对于时间自由度低的上班族慢病人员，我们服务站还每月固定日期提早上班，为上班族进行随访服务。

2.1.3 电话随访 对于下乡随访及门诊随访未到位的慢病人员，进行电话随访，以保证管理的连续性。

2.1.4 建立健康小屋，添置电子血压计、血糖仪、体重秤、软尺、健康处方等等，供慢病患者自我管理。

2.1.5 对于随访时血糖或血压不理想的患者，告知二周内到邻近随访测量点再次监测血压或血糖。对于连续二次随访血糖或血压超过正常者，转到上级医院进一步诊治。

2.2 随访内容

2.2.1 每次下乡随访时不仅带好血压计、听诊器，还要带好体重秤、血糖仪、软尺及新建的《纳入管理慢病患者一览表》，为居民免费测量血压、体重、腰围，指导健康生活方式（戒烟限酒、低盐低脂，适当锻炼、情绪乐观），了解服药情况，指导规律服药，开展个性化健康教育，每年为糖尿病患者提供4次免费空腹血糖测试。将测量结果及了解情况记录于新建的《纳入管理慢病患者一览表》。

2.2.2 健康体检 对于未参加退休职工体检及老年人体检的人员，每年进行一次比较全面的免费健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、足背动脉搏动、心肺听诊、腹部触诊等，并对口腔、听力、视力和运动功能进行粗测判断。

3. 随访记录

3.1新建《纳入管理慢病患者一览表》

3.1.1 建表目的 由于以前的慢病管理人数相对较少；随访记录表，一人只要一张纸，一面是管理卡，另一面是一年12个月随访记录表，所以外出随访时，一人测量一人记录，相对容易一些。现在的的慢病管理人数增加好多而服务站工作人员并没有增加，外出随访时常是一个人出去；并且一个高血压病人，需要一张管理卡，再加1-2张随访记录表；这么多的资料，外出随访时携带相当不便，查找和记录也比较费时费力。同时将高血压、糖尿病名单按地址合并在一起，当一个既有高血压，又有糖尿病的患者来随访时，只需寻找、记录一次了。

3.1.2建表方法 利用计算机的Excel软件，将《纳入管理糖尿病患者一览表》与到《纳入管理高血压患者一览表》合并成为《纳入管理慢病患者一览表》，并按地址排序，用于日常门诊及外出随访时记录。

此表应根据需要“插入”几列，分别输入身高、体重、体质指数（在体质指数一列可输入函数公式“=体重/身高/身高”，下拉填充就能快速完成），腰围，锻炼、烟酒、服药情况等等；将原来一览表里面不太变更的几列（如性别、职业、诊断时间、诊断医院、是否治疗等）进行“隐藏”；根据情况设置单元格的行高、列宽、自动转行、字体大小（姓名的字体稍大或加粗）等。

将记录每月随访日期的单元格，改为记录每个月的血压、血糖等实际情况 。

一览表A4纸横排，只打印一面，另一面空白，留给慢病名单以外的居民测量时作记录，利于发现新增病人及高危人群。

3.1.2 此表優点 外出携带轻便，记录快速、高效，动态观察全面、直观、准确。以前的一览表只能看到，病人有没有监测，有了这张一览表，不仅提高了我们工作效率，同时减少了患者的等候时间，以前下乡随访必须二人参与，现在一人就能完成。对随访内容的动态变化的观察也比较系统和直观。

3.2 及时记录与更新管理信息

每次下乡随访结束回到服务站以后，将记录于《纳入管理慢病患者一览表》的内容，及时转抄到相应的《高血压、糖尿病患者健康管理卡（随访记录）》，并尽可能地当天录入电脑信息系统，动态更新慢病管理信息。因为当天完成电脑录入，可以不必修改随访日期，提高工作效率。

4.几点思考

4.1 我们在慢病管理过程中发现，由于国家基本药物目录的实施，一些慢病患者检查在社区进行，而当需要治疗时却去上级医院。关于基本药物目录的问题，有待各级部门进一步调整。政府加大投入，将中联系统与罡正系统合并，让患者的一次门诊就诊直接作为一次慢病随访，减少医务人员的重复劳动。

4.2参加慢病管理的社区医务人员配备不足，能力、水平参差不齐，必须加强继续教育，进行专题培训，努力提高社区医务人员的业务能力与服务水平。

4.3建议简化随访记录表 现在区疾控下发的慢病随访记录表，一页只能记录4次随访内容，高血压三级管理的至少有用2张，而且不在一个页面上，对一个病人的动态变化不是那么直观，不仅费时，而且浪费纸张。建议把随访记录表，横向设计，把一年12个月的随访内容，做到一个页面上，不仅节约纸张、保护环境，而且省时省力，让我们腾出时间真正用到慢病管理上面，而不是耗费大量的时间在做资料，甚至是资料造假。

总之，只要我们尊重患者，善于总结工作经验，不断加强学习，掌握沟通技巧，寻求多方支持，动员家庭社区共同参与，密切团队合作，建立稳定的医患关系，这样一定能够提高慢病管理率、控制率，把慢病工作做得更好。