双孔三通道腹腔镜与显微外科手术治疗精索静脉曲张对比分析*

朱智荣阎家骏**王亚佟吴刚锋潘建刚

1. 绍兴市人民医院/浙江大学绍兴医院泌尿外科（绍兴 312000）; 2. 汉中市中心医院泌尿外科

双孔三通道腹腔镜与显微外科手术治疗精索静脉曲张对比分析*

朱智荣1阎家骏1**王亚佟2吴刚锋1潘建刚1

1. 绍兴市人民医院/浙江大学绍兴医院泌尿外科（绍兴 312000）; 2. 汉中市中心医院泌尿外科

目的 比较双孔三通道腹腔镜与显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症。方法 2012年1月至2013年9月将33例精索静脉曲张患者随机分成两组：双孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术组（18例），显微镜下精索静脉结扎术组（15例）。对两组患者临床疗效及并发症进行对比分析。术后3月对切口美观度进行评分。结果 双孔三通道腹腔镜组手术时间明显短于显微外科组（P＜0.05）， 两组住院时间比较差异不显著。双孔三通道腹腔镜与显微外科精索静脉结扎术后精子浓度、精子活动率与（a+b）级精子百分率均较术前明显改善（P＜0.05），两组之间比较无统计学差异（P＞0.05）。双孔三通道腹腔镜组术后随访1例患侧出现睾丸鞘膜积液，1例精索静脉曲张复发，而显微外科组无鞘膜积液及复发，两组均未见睾丸萎缩。观察术后3月切口美观度双孔三通道腹腔镜组优于显微外科组，评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 双孔三通道腹腔镜及显微外科精索静脉高位结扎术均具有创伤小、恢复快和疗效确切等优点。显微外科并发症少，复发率低；双孔三通道腹腔镜手术简便，学习曲线短，美观效果突出，便于基层医院推广与普及。

精索静脉曲张; 腹腔镜检查; 显微外科手术; 对比研究

精索静脉曲张（Varicocele, VAC）在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣均存在争议。对有症状、不育患者的精索静脉曲张，主流观点选择外科手术干预[1]。目前较为流行的为腹腔镜下精索静脉高位结扎术（Laparoscopic Varicocelectomy，LV）与显微镜下精索静脉结扎术（Microscopic Varicocelectomy，MV）。为追求更小的创伤和更隐匿的手术瘢痕，本团队改良设计了双孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术[2]。为了更好地评估这一手术价值，2012年1月至2013年9月，本团队将双孔三通道腹腔镜与显微外科手术治疗精索静脉曲张进行了随机对比分析，现报告如下。

资料与方法

一、临床质料

2012年1月至2013年9月住院手术治疗的精索静脉曲张患者33例。年龄12～39岁，平均（25.21±6.26）岁。左侧27例，双侧6例。Ⅰ度7例，Ⅱ度21例，Ⅲ度5例。以睾丸坠胀不适就诊者12例，以不育症就诊者18例，体检发现3例。彩色多普勒检查：血管内径2.5～3.7mm，平均（2.71±1.63）mm。所有患者均符合精索静脉曲张临床诊断标准，并排除继发性病变。根据入院先后编号，查随机数字表随机分为两组，A 组18例，行双孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术；B 组15例，行显微镜下精索静脉结扎术。两组患者在年龄、发病部位、分级、精液异常及症状等方面差异无显著性（P＞0.05），见表1。改良术式均经患者本人及医院伦理委员会同意。

二、手术方法

（一）双孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术

气管插管全麻，脐孔一侧作5mm切口，Veress针穿刺入腹腔并建立气腹。置入5 mm Trocar。脐与耻骨联合连线中、下1/3点，横形切开皮肤5mm，直视下置入5mm Trocar。于脐孔原通道对侧作5 mm切口，直视下置入5 mm Trocar。脐孔靠近病侧的通道作观察通道，另二通道为操作通道。距内环口上方约2cm处切开后腹膜，游离精索，4号丝线集束结扎。若患侧有腹股沟部手术史，仅分离结扎精索内静脉。

表1 两组患者一般情况（s）

表1 两组患者一般情况（s）

注:*为由于年龄及精液因素, 双孔三通道腹腔镜组一例年龄12岁患者术前未行精液检查, 显微外科组一例年龄14岁患者术前未行精液检查

双孔三通道腹腔镜组 显微外科组 P 值患者 (n) 18 15年龄 24.3±7.58 26.1±5.14 ＞0.05精索静脉曲张左侧 14 13 ＞0.05双侧 4 2 ＞0.05分级Ⅰ度 4 3 ＞0.05Ⅱ度 12 9 ＞0.05Ⅲ度 2 3 ＞0.05精子异常(n) 15/17*12/14*＞0.05症状阴囊疼痛 7 5 ＞0.05不育 10 8 ＞0.05无症状 1 2

（二）显微镜下精索静脉结扎术

参照Goldstein[3]腹股沟切口及外环下切口各长约2～4cm ，钝性游离出精索，以橡胶引流管牵引，辨认提睾肌静脉并结扎切断，于8～10倍镜下分离精索外、内筋膜，辩认睾丸动脉并游离牵开保护，结扎输精管静脉外的所有静脉，伴随的输精管静脉如曲张超过3 mm，可予以游离结扎并切断，但要保留一支以保证充分的静脉回流,保留所有的淋巴管，手术完成后精索仅保留睾丸动脉、提睾肌动脉、提睾肌、淋巴管、输精管及其动静脉。

三、术后随访

所有患者均分别于术后1、3、6、12月到门诊检查随访，观察阴囊有无鞘膜积液、睾丸体积变化及精索静脉曲张复发情况。术后3月对17例双孔三通道腹腔镜组患者及14例显微外科组患者进行精液分析。

四、美观度评价

观察腹壁切口愈合情况及患者对瘢痕美观度主观量化评分：（1）提供患者双孔三通道腹腔镜手术与显微外科精索静脉结扎术后3月的切口瘢痕照片。（2）患者对切口疤痕美容度自行评分：不满意=0，较满意=1，满意=2，非常满意=3。类似Hao等[4]评分方法。

五、统计学分析

结 果

一、精液质量

双孔三通道腹腔镜及显微外科精索静脉结扎术后精子浓度、精子活动率与（a+b）级精子百分率均较术前明显改善（P＜0.05），但两组之间比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

二、术后并发症

双孔三通道腹腔镜及显微外科精索静脉结扎术术程均顺利，显微外科组术中均能辨认出睾丸动脉及淋巴管，予保留。双孔三通道腹腔镜手术时间明显短于显微外科组（P＜0.05），术后卧床休息1d，无需拆线，均甲级愈合；术后住院天数两组比较无统计学差异（P＞0.05），见表3；术后随访双孔三通道腹腔镜组有1例患侧出现睾丸鞘膜积液，1例患者精索静脉曲张复发，而显微外科组无鞘膜积液及复发，两组均未见睾丸萎缩。

表2 患者术前与术后精液情况（s）

表2 患者术前与术后精液情况（s）

精液参数 双孔三通道腹腔镜组 显微外科组术前 术后 P 值 术前 术后 P 值精子浓度(×106/mL) 15.28±3.12 27.91±4.39 ＜0.05 14.87±3.61 26.42±4.77 ＜0.05精子活动率 0.23±0.13 0.51±0.17 ＜0.05 0.25±0.11 0.55±0.14 ＜0.05 (a+b)级精子百分率(%) 22.34±8.26 50.27±11.84 ＜0.05 23.76±9.56 52.62±10.34 ＜0.05

表3 手术情况及术后并发症

三、切口美观度

术后3个月观察两组患者切口瘢痕，双孔三通道腹腔镜组脐窝左右两处5mm瘢痕被脐孔褶皱隐蔽，耻骨上5mm瘢痕受阴毛遮盖，或三角内裤遮盖，通常情况下不易被发现。显微外科组腹股沟切口暴露较明显，外环下切口部分受阴毛遮盖。两组患者对手术切口瘢痕满意度自行评分：18例双孔三通道腹腔镜手术切口愈合满意度综合评分：2.58±0.41；15例显微外科手术切口愈合满意度综合评分：1.76±0.25。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

精索静脉曲张损害睾丸的生精功能及Leydig细胞的功能，且这一损害是渐进性的[5]，是导致男性不育的常见原因，对青壮年需生育的男性危害较大，需及时手术治疗。虽然目前还缺乏足够的证据支持手术可以提高VAC不育患者配偶妊娠率，但来自WHO的结论认手术可以改善VAC患者的精液参数及精子DNA完整性[6]。有研究表明，传统的开放手术创伤大、复发率高且并不能最终提高精索静脉曲张伴不育患者配偶的妊娠率[7]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜和显微外科手术治疗精索静脉曲张已成为主要的手术方式。

目前，MV手术是欧美国家治疗VAC的最常用的手术方式，主要分：高位（腹股沟切口）和低位（外环下切口）。高位切口精索静脉与睾丸动脉分支少，相互分离简单，静脉结扎快速，动脉误伤少。低位切口精索位置浅表，淋巴管辨认容易，切口位置低相对瘢痕隐蔽。Orhan等[8]研究表明, 在改善精液质量、提高妊娠率及手术时间等方面两种切口手术无显著差异。MV手术主要优势为：（1）有效保护了淋巴管。损伤淋巴管，除可引起睾丸鞘膜积液外，还可导致睾丸肿大（间质水肿所致）、生精小管损伤、睾丸内分泌功能降低等[9]。（2）有效保护了睾丸动脉。睾丸动脉损伤虽然有时不发生睾丸萎缩，但可损害生精过程, 保护睾丸动脉对于维持正常的生精功能具有重要作用[10]。（3）术后VAC 复发率显著降低。借助显微镜6～25倍放大功能，在保留精索动脉的同时充分结扎静脉血管并保留淋巴管。MV术后VAC复发率仅为0%～2%，而非显微外科手术却高达9%～16%[5]。

由于MV手术，需具备显微手术器械，学习曲线线长，国内开展不多，特别是地市级医院仍以腹腔镜精索静脉高位结扎术为主要治疗方式。腹腔镜手术创伤小，恢复快，效果好,可同时行双侧手术[11]。对肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者尤为适用。近年，为追求最大程度地减少手术创伤和增加美容效果，单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术在国内外被广泛开展。较为共识的是单孔腹腔镜手术，因器械放置过于集中，难以形成操作三角，且相互干扰，增加了手术难度、延长手术时间。尤其在没有国外专用设备情况下，和传统腹腔镜相比达不到真正微创效果。

2010年本团队改良设计双孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术，以脐孔左右两侧为两通道，脐与耻骨连线中下1/3为第三通道，符合腹腔镜三角原理，比单孔腹腔镜降低手术操作难度，手术器械进出直视下进行，无观察盲区，提高手术安全系数，且充分利用切口被脐孔皱襞及阴毛掩盖的优势，达到视觉无明显瘢痕效果。双孔三通道腹腔镜手术，其设计原理为充分利用常规腹腔镜与经脐单孔腹腔镜手术优势。缩小经脐单孔腹腔镜脐部切口，增加一孔后弥补三角关系缺失，使手术操作更为简单。又改善常规腹腔镜手术三个暴露切口，使术后切口瘢痕更隐蔽[12]。通过本研究观察双孔三通道腹腔镜及显微外科精索静脉结扎术后精子计数、精子活动率与（a+b）级精子百分率均较术前明显改善，双孔三通道腹腔镜手术时间明显短于显微外科组，观察术后3月切口瘢痕双孔三通道腹腔镜组隐匿于显微外科组。均说明双孔三通道腹腔镜手术疗效确切，手术简便，且美观度。

参考国内外文献并结合本次临床研究结果，本团队发现显微外科精索静脉结扎术可清晰辨认曲张的精索内外静脉及其侧支、曲张的提睾肌静脉、睾丸动脉、淋巴管、输精管等结构，能够确实有效地保护睾丸动脉及淋巴管，且能够辨别精索内外静脉的细小分支并加以结扎[13]。但需仔细分离辨别并结扎的精索内外静脉及其侧支、曲张的提睾肌静脉较多，手术难度有所增加，手术时间偏长。由于术中充分保留了睾丸动脉及精索淋巴管，从而减少了鞘膜积液、睾丸萎缩及复发等并发症的发生，本研究中均未出现，与国外报道一致[14]。双孔三通道腹腔镜手术中使用CO2气体建立气腹后，术中偶有动静脉及淋巴管痉挛导致不易分辨睾丸动脉与曲张的精索内外静脉，无法充分完整地结扎所有曲张静脉及确切有效地保留和保护淋巴管，导致术后个别患者仍会出现阴囊鞘膜积液及复发等并发症。虽两组比较无统计学差异，但体现了显微外科在这方面的优势。

现今，微创手术治疗精索静脉曲张已成为一种趋势，显微外科技术主要以手术精细，并发症少为推崇，具有术后复发率低和术后明显改善精液质量等种种优势。已被国内外的泌尿男科医师所逐步认可和应用于临床，随着显微设备的普及与显微技巧的提升，有进一步推广之趋势。而本研究团队改良设计双孔三通道腹腔镜手术器械常规，操作简便，学习曲线短，美观效果突出，具备传统腹腔镜基础的中下级基层医院有较高的临床应用价值。

1 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808

2 阎家骏, 朱智荣, 吴刚锋, 等. 双孔三通道腹腔镜下精索内静脉高位结扎术12例报告. 中华泌尿外科杂志2010; 31(5): 350-352

3 Goldsterin M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(7): 381-391

4 Hao W, Chan Ivy HY, Xuelai Liu XL, et al. Early postoperative interleukin-6 and tumor necrosis factor-α levels after single-port laparoscopic varicocelectomy in children. Pediatr Surg Int 2012; 28(3): 281-286

5 Lipshultz RI, Thomas JR, Khera M. Surgical management of male infertility. In: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 20-198

6 Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF, et al. Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol 2010; 183(1): 270-274

7 Evers JL, Collins JA. Assessment of effcacy of varicocele repair For male subfertility: a systematic review. Lancet 2003; 361(9372): 1849-1852

8 Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl 2005; 51(3): 213-220

9 Kocvara R, Dolezal J, Hampl R, et al. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test. Eur Urol 2003; 43(4): 430-43510 Grober ED, O b' rien J, Jarvi KA, et al. Preservation of testicu lar arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy: clinical considerations. J Androl 2004; 25(5): 740-743

11 蔡政, 扬慎敏. 腹股沟下途径显微技术精索静脉结扎术与腹腔镜精索内静脉高位结扎术的疗效比较. 中国男科学杂志 2012; 26(3): 49-51

12 朱智荣, 阎家骏, 吴刚锋, 等. 双孔三通道与传统腹腔镜下精索静脉高位结扎术对比研究. 中华男科学杂志2014; 20(10): 898-901

13 鲁骋洲, 肖二龙, 林少强, 等. 显微外科与腹腔镜及开放手术治疗精索静脉曲张疗效与安全性的Meta分析. 中国男科学杂志 2013; 27(10): 43-50

14 Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertilile men: a meta analysis to defne the best technique. J Androl 2009; 30(1): 33-40

（2014-12-28收稿）

Comparative study between two-port including three trocars laparoscopic and microscopic varicocelectomy＊

Zhu Zhirong1,Yan Jiajun1**, Wang Yatong2, Wu Gangfeng1, Pan Jiangang1
1. Department of Urology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing, Zhejiang 312000, China; 2. Department of urology, Hanzhong Central Hospital, Hanzhong Corresponding author: Yan Jiajun, E-mail: amyyjj001@163.com

Objective To compare the effect and complication of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy and microsurgical varicocelectomy in the treatment of varicocele. Methods A total of 33 patients with varicocele were divided randomly into two groups and 18 patients

laparoscopic high ligation of spermafc vein with two-port including three trocars,15 patients underwent microsurgical varicocelectomy. The clinical effect and complication of the treated patients were comparatively analyzed and actual scar satisfaction of two surgical operation was evaluated after three months. Results The operation time of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group was shorter than that of microsurgical varicocelectomy group. However, there was no signifcant difference in the hospital stay. Preoperative semen indicators showed no statistically signifcant difference. Three months after the surgery, the sperm concentration, the sperm motility and the Grade (a+b) sperm count percentage of both groups were all improved(P＜0.05), and no significant differences betwenthe two groups(P＞0.05). Postoperative hydrocele and recurrence respectively occurred in 1 case in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group,but none in the microsurgical varicocelectomy group,no testicular atrophy was observed postoperatively in both groups .However, incision scar in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy was smaller than that in the microsurgical varicocelectomy group, indicating better cosmetic result (P＜0.05). Conclusion Both the microsurgical varicocelectomy and the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy are minimal invasive and effective ways for varicocele treatment, however, the former is fewer complication and lower recurrence, the latter is simpler, more beautiful and facilitates grassroots promotion.

varicocele; laparoscopy; microsurgery; comp study

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.008

R 697.24

资助: 浙江绍兴市科技局社会发展科研项目（2012B70080）**通讯作者, E-mail: amyyjj001@163.com