临床护理路径用于经蝶垂体瘤手术患者的效果评价及医学伦理学价值分析

丁　姗，刘培慧，彭杰敏，刘佳妹，朱　姝，李　东，于　童

（1中国医科大学附属盛京医院胸外科，辽宁 沈阳 110004，422907080@qq.com；2中国医科大学附属第四医院神经内科，辽宁沈阳110032；3广东省人民医院ICU，广东 广州 510080；4中国医科大学附属盛京医院妇科，辽宁 沈阳 110004；5中国医科大学附属盛京医院脊柱外科，辽宁 沈阳 110004）

临床护理路径用于经蝶垂体瘤手术患者的效果评价及医学伦理学价值分析

丁姗1，刘培慧2，彭杰敏3，刘佳妹4，朱姝5，李东4，于童2

（1中国医科大学附属盛京医院胸外科，辽宁 沈阳 110004，422907080@qq.com；2中国医科大学附属第四医院神经内科，辽宁沈阳110032；3广东省人民医院ICU，广东 广州 510080；4中国医科大学附属盛京医院妇科，辽宁 沈阳 110004；5中国医科大学附属盛京医院脊柱外科，辽宁 沈阳 110004）

目的 观察临床护理路径用于经蝶垂体瘤手术患者的效果及医学伦理学价值。方法 对照试验，观察两组患者入院时以及术前1小时的焦虑自评量表评分，术后的并发症发生率，出院时对于疾病知识的掌握程度、住院的时间、对于护理工作的满意度，对于医护人员的信任程度、发生医疗纠纷的比例，出院时患者的生活质量评分以及出院时领悟社会支持的评分比较。结果 观察组患者术前1小时的焦虑自评量表评分为（45.78± 4.89）分显著小于对照组的（56.8±4.65）分（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为8.33%显著小于对照组的19.44%（P＜0.05）。结论 经蝶垂体瘤手术患者应用临床护理路径后能够显著降低患者的术前焦虑，减少术后并发症的发生，还能提高患者对于护理工作的满意度，缩短患者的住院时间，提高患者的整体生活质量，体现了“人本主义”的伦理原则，有利于“公正原则”“知情同意原则”在实际操作过程中的实施。

临床护理路径；垂体瘤；医学伦理学；人本主义

临床护理路径是专门针对某一疾患的监测、照顾、治疗、护理而特意制定的一个有着严格的时间顺序和操作顺序的照顾计划，［1］最近10年间被不断引入各个科室的护理工作中。近些年来，虽然国内有不少针对经蝶垂体瘤手术患者临床护理路径研究的相关报道，但是却鲜有从医学伦理学的角度分析临床护理路径的效果的相关性研究。为了观察临床护理路径用于经蝶垂体瘤手术患者的效果及医学伦理学价值，笔者特进行本次研究，现将相关研究结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月到7月在中国医科大学附属盛京医院第一神经外科（以下称“我科”）接受经蝶垂体瘤手术治疗的患者72例，通过计算机将其随机分为观察组（36例）和对照组（36例）。观察组患者中，男性17例，女性19例，患者的平均年龄为（45.8±3.8）岁；对照组中，男性18例，女性18例，患者的平均年龄为（44.8± 3.9）岁。两组患者在性别构成、年龄大小、文化程度上均无显著统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2纳入以及排除标准

纳入标准：①所有患者均在术前的影像学检测中判定为垂体瘤，在术后的病理检测中证实为垂体瘤；②所有患者均未合并冠心病、高血压、糖尿病以及慢性阻塞性肺部疾患。

排除标准：①患者均在术前的影像学检测中判定为垂体瘤，但在术后的病理检测中证实为非垂体瘤；②无法通过经蝶垂体瘤手术完成治疗的患者。

1.3方法

观察组：由管床医师、护士长以及责任护士根据其自身工作经验，并查阅相关文献，制定出针对经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径。将所有针对经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径表格放置于患者的病历首页，在患者入院的当天，向患者以及家属告知临床护理路径的意义及其重要性，让患者及其家属配合护理人员的工作。一旦在日常的护理工作中发生了无法完成的工作，要及时进行补充，确保不会影响整个临床护理路径的进程。

经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径：

住院第1天，向患者介绍住院科室的具体环境，进行相应的安全宣教，并对患者讲解与疾病相关的知识，同时详细地向患者解释术前需要进行的辅助检查的意义，并介绍经蝶垂体瘤手术的优点。

术前1天，对患者进行常规的术前处理，提醒患者在术前禁食禁水，并对患者进行心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，同时向患者演示如何在术后正确的抑制咳嗽以及打喷嚏的方法。

手术当天，待患者从麻醉中清醒后，各项生命体征都处于平稳状态时，将患者的床头抬高15°到30°，同时在术后密切监视患者的各项生命体征，并观察鼻腔内部的海绵窦是否存在膨胀渗血，记录患者入院24小时的尿液量。

术后1～3天，指导患者早期在床上的活动，观察切口处是否渗出脑脊液，保持患者的口腔清洁，密切关注患者的尿量以及病情的变化发展情况。

术后4～8天，对患者进行心理护理以及生活护理，协助患者进行力所能及的床下活动，拔除导尿管，继续密切观察患者的尿量以及血钾、血钠的变化，向患者讲解口腔、鼻腔护理的重要性。

术后9～14天，指导并协助患者办理出院手续，给患者讲解服药、饮食的注意事项，并预约复诊时间，向患者强调复诊的重要性。

对照组：采取常规的护理方法，责任护士每日同样需要严格按照医嘱完成相应的工作，对于术前的辅助检查、术后的相关注意事项通过口头告知的方式进行，而相应的健康教育则由责任护士根据自己的工作情况进行安排，未做统一要求。

1.4观察指标以及评价方法

对两组患者入院时以及术前1小时的焦虑自评量表评分，术后的并发症发生率，出院时对于疾病知识的掌握程度、住院的时间、对于护理工作的满意度，对于医护人员的信任程度、发生医疗纠纷的比例，出院时患者的生活质量评分以及出院时领悟社会支持的评分进行比较。其中患者术前1小时的焦虑自评量表评分采用的为改进的Zung焦虑自评量表，该量表由患者自行填写，其中评分≥50分为有焦虑，评分＜50分为无焦虑；术后是否发生并发症由主管医师进行鉴定；出院时对于疾病知识的掌握程度通过发放自制问卷来确定，自制问卷内容包括与垂体瘤相关的20个相关问题，答对12个及以上设定为掌握相关知识，否则为不掌握；对于护理工作的满意度由患者在出院时进行评定，以100分为满分，患者评分为85分及以上为满意，否则为不满意；对于医护人员的信任程度同样由患者在出院时进行评定，以100分为满分，60分以下为不信任，60～85分为部分信任，85分以上为信任；出院时患者的生活质量评分由SF_36生活质量量表进行评定，其中得分为0分到100分，得分越高表示患者的生活质量越高；领悟社会支持的评分由领悟社会支持评定量表进行评定，该量表的最低分为12分，最高分为84分，分数越高表示对于社会支持的能力就越强。

1.5统计学处理

本次所有软件均采用SPSS19.0进行统计学处理，其中计数资料采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学价值。

2　结果

2.1两组患者入院时以及术前1小时的焦虑状况比较

两组患者入院时的焦虑评分无统计学差异，观察组术前1小时的焦虑评分小于对照组（P＜0.05），其中观察组入院时焦虑评分为（50.54±3.89）分，手术前1小时为（45.78±4.89）分。而对照组入院时的焦虑评分为（50.67±4.01）分，术前1小时为（56.8± 4.65）分。

2.2两组患者术后并发症的发生率比较

观察组患者术后并发症发生率为8.33%，小于对照组的19.44%（P＜0.05），具体结果见表1。

表1　两组患者术后并发症的发生率比较

2.3两组患者出院时对于疾病知识的掌握程度以及对于护理工作的满意度比较

观察组患者对于疾病知识的掌握程度以及对于护理工作的满意度均要显著高于对照组（P＜0.05），其中观察组对疾病知识的掌握度为97.22%，对护理的满意度为100.00%，但对照组明显偏低，对疾病知识的掌握度为61.11%，对护理的满意度仅为63.89%。

2.4两组患者对于医护人员的信任程度、医疗纠纷发生的比例、住院时间、住院费用的比较

观察组患者对于医护人员的信任程度要显著高于对照组（P＜0.05），观察组住院期间发生医疗纠纷的比例以及住院时间、住院费用也要显著小于对照组（P＜0.05），具体结果见表2。

表2　两组患者对于医护人员的信任程度、医疗纠纷发生的比例、住院时间、住院费用的比较

2.5两组患者出入院时的生活质量评分比较

观察组患者在出院时的生活质量评分要显著高于对照组（P＜0.05），具体结果见表3。

表3　两组患者出入院时的生活质量评分比较

2.6两组患者出入院时领悟社会支持的评分比较

出院时的观察组患者的领悟社会支持的评分均要显著高于对照组（P＜0.05），其中观察组入院时领悟社会支持的评分为（58.35±2.31）分，出院时领悟社会支持的评分为（68.35±2.44）分；而对照组入院时领悟社会支持的评分为（59.35±2.45）分，出院时领悟社会支持的评分为（60.45±2.25）分。

3　讨论

3.1有利于公正原则的实施

临床护理路径兴起于西方，最初实行临床护理路径目的主要是为了在保证医疗服务质量的同时，尽可能地减少医疗服务费用。临床护理路径于1985年首先被Karen Zander应用于实际工作中，在其进行的相应研究中发现临床护理路径不仅能够有效促进患者达到最终的治疗目标，而且能够减少患者的整体住院时间，降低患者的整体治疗费用。［2］从本次的研究结果来看，观察组患者术后并发症发生率为8.33%，显著小于对照组的19.44%；观察组整体的住院时间为（9.6 ±0.6）天，显著小于对照组的（14.3±0.8）天；观察组患者的整体住院费用为（5.62±0.45）万元要显著低于对照组的（7.32±0.57）万元，这一研究结果充分印证了Karen Zander的研究结果。而缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，不仅有利于合理的分配数量有限的公立医疗资源，更能够有效的避免医疗资源的过度消耗，有利于体现“一切为了病人，为了一切病人，为了病人一切”的高尚医德。同时因为社会的整个医疗资源是有限的，能够避免医疗资源的过度消耗也有利于“公正原则”的实施。［3］

3.2有利于知情同意原则的落实

临床路径在实施的过程中，同时也有利于医学伦理学中“知情同意原则”的进一步落实，因为临床路径使得患者能够明确在医院中需要进行护理的项目以及进行上述护理项目的目的，在传统的护理模式中，患者几乎无从得知护理人员每天会对其进行何种处理，每天进行检查前需要如何进行配合，在哪个时间段可以出院。而随着临床护理路径的实施，病人能够从临床护理路径的表格中清楚的知道在住院的不同时间段需要进行何种检查，这样便能充分保证患者的“知情权”，患者在明确了自己在每个时间段的任务之后，能够做到心中有数，从而能够主动配合医务人员的相关工作，这样便是从另一个方面保证了患者的自主权。［4］

3.3有利于提高护理满意度

通过制定临床护理路径能够把护理工作进一步细化，使得护理人员能够明确知道自己每天的工作任务，能够给患者具有针对性的提供定时、定量、个性化的护理服务，能够较为有效地提高整体的护理质量。［5］护理质量的提高最为直接的体现就是患者对于护理满意度的提升，对于医护人员信任的增加以及医疗纠纷比例的下降，在本次实验中可以看到，观察组患者对于医护人员的信任程度要显著高于对照组（P＜0.05），观察组住院期间发生医疗纠纷的比例以及住院时间、住院费用也要显著小于对照组（P＜0.05）。在医患关系紧张的当下，一个较高的护理满意度，一个较高的对于医护人的信任度不仅能够有效改善紧张的医患关系，而且还有利于提升医院在社会中的整体形象。

3.4有利于患者了解疾病知识

临床护理路径能够使得一线的护理人员工作的目标性更强，精确到每一天的护理工作使得护理人员能够明确在不同时间段的工作重点。［6］针对垂体瘤患者，其术后常见的并发症为尿崩症、脑脊液鼻漏，在临床护理路径中特别重点指出了相应的观察指标，使得护理人员能够重点进行观测，一旦发现异常，及时报告管床医生，这样便能够及时有效的预防并发症的发生。在本次实验中，观察组患者术后尿崩症、脑脊液鼻漏的发生率就要显著小于对照组。同时在临床护理路径特别强调了对于患者围手术期的健康教育。在入院当日按照临床护理路径就进行了与垂体瘤相关知识的讲解，让患者对自己的疾患有一个初步的认识，能够在住院期间和出院后配合临床医护人员的工作，从出院时对于疾病知识的掌握程度上来看，观察组患者对于疾病知识的掌握程度也要显著高于对照组（P＜0.05）。可见临床护理路径还能够使得患者对自己所患疾病的知识的掌握具有一个促进作用。

3.5有利于提高患者生活质量

陈可冀院士曾经说过：“在目前实际的临床医学工作中，应该抓住的两个主要价值观为：提高病人的生活质量以及满意度。”［7］生活质量指的是在不同的价值体系，不同的文化背景下，与不同个体本身相关的生存质量体验。在近些年的临床研究中，生活质量已经成为了一个常用的新型的健康指标。目前临床常用的评价量表为SF_36生活质量量表，该种质量量表包含了8个不同的考察维度，能够从不同方面反映个体真实的生理和心理方面的综合情况。而领悟社会支持功能指的是在社会中领悟被人尊重、理解以及关心的能力，该项指标越好，越有利于患者积极情绪的建立，不仅能有效调节患者的心态使其积极配合治疗，还有利于社会和谐稳定医患关系的建立。［8］在本次研究中可以明显看到观察组患者在出院时的生活质量评分要显著高于对照组（P＜0.05）；出院时的观察组患者的领悟社会支持的评分均要显著高于对照组（P＜0.05）。上述数据充分说明了临床护理路径能有效提高患者的生活质量，能够有效促进“为人民健康服务”的医疗卫生价值目标的实现。

［1］ 林意，严秋雁，周铨梅.临床护理路径在头颈外科手术患者中的应用效果分析［J］.实用医学杂志，2013，29（22）：3764_3765.

［2］ 方立珍.临床路径——全新的临床服务模式［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2002：5.

［3］ 陈秉雄，张永英，陈秉虎，等.临床路径诊疗模式的医学伦理学价值［J］.中国医学伦理学，2014，27（1）：129_130.

［4］ 曹永福，杨同卫，王云岭.“临床路径”服务模式的医学伦理学价值［J］.中国医学伦理学，2005，18（5）：56_57.

［5］ 钱思兰，李素珍.临床护理路径在优质护理服务中的应用及效果评价［J］.护理研究，2013，27（34）：3933_3944.

［6］ 何静，王霞，宋桂香.临床护理路径对首次脑梗死患者进行健康教育的效果观察［J］.山东医药，2012，52（21）：96_97.

［7］ 李恩昌.把提高病人的整体生活质量和满意度作为医学追求的两个主要价值——陈可冀院士访谈录［J］.中国医学伦理学，2011，24（3）：271 _274.

［8］ 冯启敏，黄丽君，杨艳英，等.临床护理路径在急性心肌梗死患者中的应用与分析［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（25）：2833_2835.

〔修回日期 2015_10_21〕

〔编辑 商 丹〕

Observation of Clinical Nursing Path for Patients with Pituitary Tumor after Operation and the Effects of Medical Ethics

DING Shan1，LIU Peihui2，PENG Jiemin3，LIU Jiamei4，ZHU Shu5，LI Dong4，YU Tong2
（1 Thoracic Surgery，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China，E_mail：422907080 @qq.com；2 Internal MedicineNeurology，The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China；3 ICU，Guangdong People′s Hospital，Guangzhou 510080，China；4 Gunaecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；5 Spinal Surgery，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective：To observe the c1inica1 nursing path for patients with pituitary tumor after operation and the effects of medica1 ethics.Methods：Observation of two groups of patients on admission and 1 hours before the operation of the se1f rating Anxiety Sca1e score，the incidence of postoperative comp1ications，satisfaction degree of mastering the know1edge of disease，hospita1ization time，the nursing work for discharge，the degree of trust in the medica1 staff，the occurrence of medica1 disputes，discharged patients 1ife the qua1ity score and perceived socia1 support were compared scores.Results：The patients in the observation group 1 hours before the se1f rating Anxiety Sca1e score was（45.78±4.89）was significant1y 1ess than the contro1 group of（56.8±4.65）（P＜0.05）；the incidence of comp1ications was 8.33%，significant1y 1ess than the contro1 group of 19.44%patients in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Transsphenoida1 pituitary tumor patients using c1inica1 nursing pathway after operation can significant1y reduce the preoperative anxiety of patients，reduce the incidence of postoperative comp1ications，but a1so improve the satisfaction of patients for nursing work，shorten the hospita1ization time，improve the overa11 qua1ity of 1ife of patients，embodies the″ethica1 princip1es of humanism″，is conducive to the″justice″″informed consent″in the actua1 operation in the process of imp1ementation.

C1inica1 Care Path；Pituitary Tumor；Medica1 Ethics；Humanism

R_052

A

1001_8565（2015）06_0962_04

2015_07_15〕