松叶消渴方合真武汤治疗糖尿病肾病临床观察

郑镇雄　郑元裕　林春光等

[摘要] 目的 探讨松叶消渴方合真武汤在治疗糖尿病肾病方面的临床意义，发挥中医的治疗优势。 方法 选择126例糖尿病肾病患者，随机分为两组（对照组和治疗组各63例），对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加以松叶消渴方合真武汤治疗，治疗后随访3个月，评定疗效。 结果 治疗组患者总有效率为95.1%，对照组患者总有效率为84.1%，治疗组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 松叶消渴方合真武汤治疗糖尿病肾病可产生较好的临床疗效，值得临床上运用并推广。

[关键词] 中西医结合；松叶消渴方；真武汤；2型糖尿病

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-61-04

[Aabstract] Objective To study the Matsuba Diabetes party and the Zhen Wu Tang in the treatment of diabetic nephropathy，and play the advantages of traditional Chinese medicine treatment. Methods 126 selected cases of diabetic nephropathy were randomly divided into two groups （control group and treatment group that each groups have 63 cases），which control group received western medicine treatment and the treatment group received together Matsuba Diabetes party and Zhen Wu Tang treatment on the basis of Western medicine.After 3 months treatments，assessed the effect of treatment. Results The total effective rate was 95.1% in the treatment group，and the total effective rate was 84.1% in control group.Treatment group was significantly higher，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of Matsuba Diabetes party and Zhen Wu Tang to diabetic nephropathy can produce better clinical efficacy，and it is worthy of clinical use and promotion.

[Key words] Integrative medicine；Matsuba diabetes party；Zhen wu tang；Type 2 diabetes mellitus

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。他是糖尿病DM引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭。而该病亦是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来，随着我国社会经济的发展，人们生活水平的迅速提高和人均寿命的延长，糖尿病的患病率也在不断上升。如何有效的治疗、预防DN已成为国内外学者共同关注的焦点问题。目前西医治疗主要是应用胰岛素、ACEI类降血压药、β受体阻滞剂、抗血小板药物、调脂药物以及复方α-酮酸片等药物治疗，当大多西医保守治疗导致不良反应较多或恢复时间较长[1]，松叶消渴方合真武汤治疗糖尿病肾病具有不良反应小、康复快等优点，本文回顾分析了126例糖尿病肾病患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年7月～2014年2月收治的126例糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组63例，男20例，女23例，年龄33～73岁，平均54岁，予常规西医治疗。治疗组63例，男21例，女22例，年龄31～74岁，平均56岁，在常规西医治疗基础上予以松叶消渴方合真武汤加减治疗。两组患者在性别、年龄、病程、等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 西医诊断标准 （1）DM的诊断标准采用1999年WHO诊断标准。（2）DN诊断标准参照Mogensen的分期标准[2]。T2DM患者，常规方法测量尿蛋白持续阳性或24h尿蛋白定量>0.5g/24h.

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药治疗糖尿病的临床指导原则》中有关标准[3]。

1.3 排除标准

（1）年龄在30岁以下或75岁以上者；妊娠或哺乳期妇女。（2）同时患有其他疾病或合并症者，如充血性心力衰竭、血清转氨酶升高、原发性高血压或合并其他严重原发性疾病；近1个月内糖尿病酮症酸中毒及泌尿系统感染者。

1.4 疗效标准

两组患者治疗后均随访3个月，疗效评定参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[4]，显效：尿蛋白排泄率下降至正常或下降1/2以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常。24h尿蛋白定量下降1/2以上，肾功能正常。有效：临床症状较治疗前好转，尿蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2，肾功能指标正常。无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高。endprint

1.5 方法

选择126例糖尿病肾病患者，随机分为两组（对照组和治疗组各63例），对照组给予少糖、少动物蛋白、控制血糖在7.0mmol/L、应用卡托普利片（生中美上海施贵宝制药有限公司，219263H08，12.5mg）口服，一次12.5mg，每日2～3次；美托洛尔（AstraZeneca AB，J20100098，12.5mg）口服，12.5mg/次，2/d；波立维（Sanofi Winthrop Industrie，02303018J，75mg）口服，75mg/次，1/d；辛伐他汀片（江苏黄河药业股份有限公司，H20067793，10mg）口服，10mg/次，1/d；复方α-酮酸片（北京费森尤斯卡比医药有限公司，00224H441，0.63g）口服，3次/d，一次4～8片等治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加以松叶消渴方合真武汤（松叶15g，黄芪20g，茯苓15g，白术10g，山药20g，生地15g，花粉20g，元参15g，莲子须30g，枸杞子15g，菟丝子15g，葛根15g，炮附子6g，生姜15g，白芍10g，红花6g，丹参15g）加减治疗，1个月为1个疗程，治疗后随访3个月，定期测量尿蛋白、血肌酐、血糖等各项指标。

1.6 统计学处理

采用SPSS15.0统计软件包进行处理比较均采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

两组患者治疗后，对照组患者显效43例，有效10例，无效10例；治疗组显效45例，有效15例，无效3例。治疗组与对照组总有效率（包括显效和有效）分别为95.1%和84.1%，总有效人数治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（x2=0.608，P=0.0314）。见表1。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，他是由于糖尿病患者高血糖而引发微血管并发症，导致肾小球硬化症。其临床表现为蛋白尿、高血压、水肿以及氮质血症。到目前为止，现代医学尚缺乏特效疗法，而患者一旦出现持续性蛋白尿则难以逆转，呈进行性发展直到肾功能衰竭。因此，对糖尿病肾病发病机理和治疗的研究倍受关注。

糖尿病性肾病（DN）的病因和发病机制是多因素的，各因素存在协同或交互作用。（1）遗传与环境因素综合作用；（2）代谢因素：高血糖是引起微血管病变的重要原因，其可导致肾脏肥大基底膜增厚，肾小球与肾小管间质增生与纤维化等病理改变。在DN发生的过程中，血流动力学异常起着关键的作用，DN的早期体现为肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，在不加控制的情况下，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而导致严重的肾功能病变，如果没有及时治疗或者进行器官移植，极容易导致死亡。

祖国医学并未出现“糖尿病肾病”病名，但从糖尿病肾病的临床表现来看，大致可以归属于“消渴”“尿浊”“水肿”“虚劳”以及“关格”等范畴。古代医家对其病因病机、治法、方药以及预后都积累了丰富的经验，并且做了详细论述。如《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”提出了五脏虚弱不足是本病发病的重要原因。《灵枢·本脏》篇：“肾脆则善病消瘅易伤”“脾脆善病消瘅”指出消渴与脾、肾之虚弱的关系密切。明·戴原礼《证治要诀》记载：“三消久而小便不臭，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”《景岳全书》：“下消者，下焦病也，小便如膏如脂，面黑而焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。”指出了消渴病日久可以发展为“尿浊”。如巢元方《诸病源候论》“消渴……其病变，或发为痈疽，或成水疾”。《圣济总录》中记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿”。王焘《外台秘要》所引甄立言《占今录验方》指出“消渴，病有三：……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。肾病实际上包括糖尿病肾病在内的多种并发症并存的情况。至于糖尿病肾病晚期肾功能衰竭甚至尿毒症阶段当属于“关格”范畴。“关格”一词首见《内经》，作为病名提出，则在《伤寒论·平脉法》：“关则不得小便，格则吐逆”。认为糖尿病肾病的发生是由消渴迁延而致。究其病机，乃因燥热阴虚日久耗气而致气阴两虚，病情持续发展则阴损及阳可出现阴阳两虚后期则出现阳衰浊毒瘀阻，且病变过程中又每多夹瘀[5]。脾肾两虚为其本，瘀浊阻滞为其标。属本虚标实之证。

本观察运用松叶消渴方合真武汤加减治疗糖尿病肾病，全方药物组成：松叶15g，黄芪20g，茯苓15g，白术10g，山药20g，生地15g，花粉20g，元参15g，莲子须30g，枸杞子15g，菟丝子15g，葛根15g，炮附子6g，生姜15g，白芍10g，红花6g，丹参15g。松叶消渴方是自创方剂，具有健脾补虚，补益肝肾，养阴清热之效，能够有效降低血糖，预防糖尿病并发症的功效。真武汤出自《伤寒论》，具有温阳利水的功效，主治脾肾阳虚，水气内停证。李时珍在《本草纲目》里说：“松叶，名为松毛，性温苦，无毒，入肝、肾、肺、脾诸经，治各脏肿毒，风寒湿症”。又说能够治疗肿疱，促进毛发再生，强健肝、肾、心、脾、肺五脏，能够充饥，延年益寿。松叶对DM有如下治疗作用：（1）松叶可“安五脏”充实五脏精气，守中补虚，还可清心火，补脾胃；（2）松叶活血化瘀，防治高血压、中风，还能明目；（3）松叶具有治疗“风湿痹症”之功效，可用于防治糖尿病神经病变，还可补充丰富的维生素；（4）松叶有祛风燥湿止痒的功效，可用于治疗DM所致非特异性皮肤病变。黄芪原作黄耆，《本草纲目》记载：“耆，长也，黄耆色黄，为补养之长，故名，今俗作黄芪”[6]。言其补气之力宏。黄芪味甘，主归脾、肺经，既能健脾，又能益肾，可通血脉利水肿，兼愈消渴之能。现代药理研究表明：黄芪多糖对血糖有双向调节作用其注射液能显著改善临床糖尿病患者的血液流变学指标。真武汤（茯苓、芍药、白术、生姜、附子炮）出自《伤寒论》[7]，系张仲景针对少阴肾阳亏虚，气不化水，水气内停而设，能壮肾中阳，具有温阳利水的功效，有研究[8]表明：真武汤能够调整实验大鼠的渗透压调定点，减少ADH的分泌；促进Na+、K+的排泄，使动物体内水液、电解质含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮质激素对动物肾上腺皮质分泌功能的抑制，促进ALd分泌，发挥正常“保钠排钾”的作用。能够通过兴奋受抑HPA轴，增加机体有效循环血容量，促进ANP分泌恢复至正常水平；明显改善HCA肾阳虚大鼠的肾功能，改善肾小球滤过膜的通透性，促使代谢产物Cr、BUN的排出，减少血浆白蛋白的大量丢失，真武汤对于糖尿病肾病，在改善临床症状、减少尿蛋白、改善肾功能、调控血糖、降低血脂、改善贫血、降低血压等方面均有良好疗效[9]。莲子须入肾固精气。生地、花粉、元参养阴清热，退浮游之火，退上焦之虚火。菟丝子、枸杞子功能滋补肝肾，两者均有降血糖作用[10-11]。山药功能补气益阴，既补脾肺肾之气，又益脾肺肾之阴，兼能固肾。红花活血通经，祛瘀止痛，具有对心肌的保护作用、降血压作用、抗凝血作用、抗氧化作用、对神经系统的保护作用以及免疫抑制等作用[12]；丹参入手足少阴、足厥阴经，有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神之效。能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，改善心肌缺血、梗塞和心脏功能，调节心律，并能扩张外周血管，改善微循环；能提高机体耐缺氧能力；有抗凝血，促进纤溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用。葛根含有葛根总黄酮、葛根素等多种成分，具有明显的扩张冠状血管、抗凝、抑制血小板聚集，对抗心肌缺血等作用[13]，同时具有降血糖、降血压和降血脂作用，可用于防治糖尿病及其慢性并发症[14]。 诸药合用，共凑补益五脏，养阴补阳之效。具有调控血糖、改善微循环、减少尿蛋白、改善肾功能等功能，对治疗糖尿病肾病有良好疗效，具有较高临床运用价值。endprint

[参考文献]

[1] 李光善，邓悦，黄启福，等.毒损肾络是糖尿病贤病的病理基础[J].中医药学刊，2003，21（9）：1477-1478.

[2] MogensenCE，SchmitzA，ChristensenCR.Compar-ativerenalpathophysio10gyrelevantto IDDM and NIDDM patients[J].Diabetes MetabolisRev，1998，4（5）：453.

[3] 成秀梅.任琢珊治疗糖尿病肾病的经验[J].陕西中医，2003，24（10）：921.

[4] 吕仁和，赵进喜，杨晓晖.吕仁和教授糖尿病肾病分期辨证学术思想和临床经验.中国中医科学院，世界中医药学会联合会.第三届国际传统医药大会文集[C]. 中国中医科学院，世界中医药学会联合会，2004：1.

[5] 李涛.糖尿病肾病的中医病机浅探[J].新疆中医药，2003，21（4）：4-5.

[6] 尹绍峰，田虎，林燕.黄文政治疗糖尿病肾病经验[J].辽宁中医杂志，2007，34（10）：1366-1367.

[7] 丁英钧，肖永华，傅强，等.糖尿病肾病“微型涵瘕”病理假说解析[J].中华中医药杂志，2009，24（1）：27-30.

[8] 梁华龙.真武汤利水作用机制的实验研究[J].北京中医药大学学报，1999，22（2）：68.

[9] 任全顺.糖尿病肾病辨治浅析[J].时珍国医国药，2004，15（1）：29.

[10] 李道中，彭代银.菟丝子多糖对糖尿病小鼠的治疗作用[J].安徽医药，2008，12（10）：900-901.

[11] 王耀珍，张志利.糖尿病肾病发病机制的研究进展[J].中国药物与临床，2008，8（1）：58-60.

[12] Sakurai K，Cominacini L，Garbin U，et al.Induction of endothelin-1 production in endothelial cells via co-operative action between CD40 and lectin like oxidized LDL receptor （LOX-1）[J].J Cardiovasc Pharmacol， 2004，44（11）：S173-S180.

[13] 高巍威.中西医结合治疗糖尿病肾病临床研究[J].辽宁中医学院学学报，2005，7（5）：441-442.

[14] 赵玲，李磊，唐巍，等.益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊法治疗糖尿痛肾病的临床研究[J].中医药信息，2002，19（5）：39.

（收稿日期：2015-03-16）endprint