寿险重大疾病条款是否适用两年不可抗辩

康峥

2009年10月1日，新《保险法》正式生效。随着新保险法的深入实施，实践与理论的冲突也不断显现。重大疾病险种是否适用两年不可抗辩在理论和实务中尚存争议。本文通过分析重大疾病条款以及不可抗辩条款，探析它们之间的关系。

不可抗辩条款又称不可争条款，是指人寿保险合同生效一定时期之后，就成为不可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则、没有履行如实告知义务而主张保险合同无效从而拒绝承担赔偿责任或给付保险金。

在人寿保险中，不可抗辩条款与投保人的如实告知义务密不可分，目的在于保护投保人、被保险人或受益人在寿险保单上的合理期待或信赖利益，限制保险人因投保人违反如实告知义务（被保险人健康状况和年龄等方面的重要情况）而享有的合同解除权。

目前我国不可抗辩条款体现在新《保险法》总则第十六条，原始条文内容为：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

为保护被保险方的正当利益，吸引更多的客户购买本公司的保险产品，一些保险公司在19世纪后期在保险条款中列入了不可抗辩条款。不可抗辩条款现已为大部分国家保险法所吸收，成为强制性法律规范。有关不可抗辩条款的立法，最早见于1906年的纽约州《阿姆斯特朗法案》（Armstrong Act），将不可抗辩条款上升到具有普遍性和强制性的法律规范的高度，明确规定了不可抗辩条款为人寿保险合同的法定条款，其后相继为其他州所采用。美国大多数州议会均制定专门法律，强制要求保险人在寿险和健康险等长期保险合同中必须要有不可抗辩条款。《阿姆斯特朗法案》对现代各国保险立法产生的重大影响，体现在《日本商法典》第644条、《中国澳门商法典》第1041条、中国台湾地区《保险法》第64条等，且均为强制性规定。

我国保险法“不可抗辩”制度并不完善，没有明确该制度的适用范围，也有按照国际惯例设置“欺诈例外机制”有密切关系。我国人身保险业在迅速发展的同时，通过带病投保行为进行保险诈骗的情况越来越多，在一定程度上影响了保险业的健康发展。目前我国的社会诚信环境和保险业的技术手段无法充分保证投保人在投保时履行如实告知义务，保险公司也没有相应的技术手段在投保时及抗辩期内进行识别，保险法使用的一刀切的“不可抗辩”制度有可能影响处于初级阶段的保险业的稳定发展，该制度被投保人滥用后必将成为阻碍保险业发展的恶性肿瘤。一刀切的“不可抗辩”制度鼓励了没有任何代价却极可能成功的冒险、投机与不诚信行为，破坏了保险精算基础，直接损害保险人利益，亦将因保险人不当赔付过度而减损其赔偿能力，间接影响那些真正诚实、真正需要保险保障的被保险人利益，最终摧毁保险制度。

不可抗辩条款发生效力须满足4个条件：1.保险人尽到了询问义务；2.投保人未履行如实告知义务，且主观上为故意或重大过失；3.投保人未如实告知事由对保险合同效力有重大影响；4.保险合同期间已超过2年。

1.投保前已经诊断合同规定的重大疾病，投保两年后申请重大疾病保险理赔：

一般认为，保险人只对属于保险保障范围内的事项承担保险责任，这也是保险人确定保险费率的基础。对于保障范围，投保人和保险人一般在保险合同中进行约定，如果发生的保险危险的属于保险人承保范围，保险人承担保险责任，否则，保险人不承担保险责任，当然不适用不可抗辩条款。

如果保险人和被保险人之间的纠纷是关于保险保障范围的纠纷，就不适用不可抗辩条款。如重疾条款通常规定“被保险人……确诊初次发生本合同所指的重大疾病……”对于投保前即诊断重大疾病的情况，不管被保险人在订立保险合同时是否对其患有肿瘤的事实存在着不告知的情形，也无论保险合同签发了多长的时间，被保险人的投保前诊断的肿瘤都不应成为保险人承担保险责任的理由，尽管不可抗辩条款存在于保险单中。

我国《保险法》中的不可抗辩条款限制的是保险人的合同解除权，对于不属于保险保障范围内的事项，保险人以此进行抗辩，则不受不可抗辩条款的限制。

2.投保前存在其他疾病，投保两年后申请重大疾病保险理赔：

重大疾病保险是以人的健康作为保险标的，根据中国保险行业协会与中国医师协会于2007年共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，重大疾病保险合同约定的重大疾病保障包括三种类型：疾病、疾病状态或手术。设定不可抗辩条款的一个很重要的出发点，是考虑抗辩期后再发生保险事故，则说明投保人在投保时未申报的保险标的危险情况对保险合同、保险人利益损害很少或没有损害，这一点对寿险而言是成立的，但对重大疾病保险而言却不成立，因为重大疾病所保障的疾病、疾病状态或手术的健康观察期或疾病等待期可以很长，甚至完全可以度过抗辩期。

鉴于重疾保险的成立、是否构成赔偿条件均与被保险人在投保时的健康状况息息相关，而保险公司了解被保险人健康状况的唯一手段就是通过健康告知问卷，通过投保人被保险人主动对健康状况告知的事项再筛查判断是否需要进行体检，进行哪种项目的体检，投保人被保险人隐瞒、掩盖、歪曲、捏造被保险人的身体健康状况，致使保险公司无法了解投保时被保险人的真实的健康状况，从而做出错误的核保结论，致使本不应成立或应提高保险费承包的保险合同成立，致使保险公司错误地承担了本不应承担的保障责任。根据通用的法学解释，这就是一种欺诈行为。

我国民事法律所定义的合同欺诈行为， 是指签订合同的一方当事人故意告之对方虚假情况， 或者故意隐瞒真实情况， 诱使对方当事人在违背其真实意思情况下签订合同。这样看来， 保险欺诈的范围十分宽泛， 如果凡是涉及欺诈一律拒绝赔付， 对投保人、被保险人利益保护是非常不利的， 因此，引入不可抗辩条款， 限制保险人的保险合同解除权， 即使投保人在签订合同时有欺诈行为， 但经过法定期限后， 合同也继续有效。但是不能一概而论， 此规则只应适用一般的欺诈行为， 特别严重的欺诈行为仍然会使合同无效，并且不适用不可抗辩条款。

美国纽约州法院判例认为，即便保险合同中有不可抗辨条款的规定，如果有证据证明投保人一方有意捏造事实，弄虚作假，故意对重要事实不做正确申报并有欺诈的意图；或者投保人一方明知该重要事实而有意不申报该重要事实的情况存在，上述行为都是对保险合同最大诚信原则的违背，将不得适用保险合同中的不可抗辨条款。因此，在适用美国纽约州法院判例的这部分英美法系国家，基本上按照“保险人解除合同；发生保险事故的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任”的处理方式予以解决。

以慢性肾衰竭为例，慢性肾衰可分为四个阶段：（1）肾功能代偿期；（2）肾功能失代偿期；（3）肾功能衰竭期（尿毒症前期）；（4）尿毒症期，其中第四阶段“尿毒症期”属于重大疾病保险责任范围，从发现慢性肾衰第一阶段开始，如果控制良好的话，可能经过3-5年才达到第四阶段进入保险责任，如果适应不可抗辩条款，保险合同成立2年之后保险人将需要正常赔付。

同肾衰竭一样，许多疾病在投保前，不严重的时候不如实告知保险人，在保单生效两年后疾病可预见地逐渐发展为符合条款规定的重大疾病，如果都适用不可抗辩条款，对保险人显然是不公平的。

但由于我国医疗体系不健全，门诊的实名制并不普及，投保人、被保险人等合同相对方的基本信息、信用评级缺失，保险人无法经济、高效地获取客户职业、经济状况以及身体状况等方面的基础资料，造成风险管理难度加大、经营成本提高，而这一切最终将由全部投保人承担。而另一方面对于投保人、被保险人，甚至代理人，保险欺诈的违法成本几乎为零。

我国目前社会的诚信状况和评价系统并不理想，单靠保险公司自身或行业的力量很难防范投保人逆选择的风险，加上抗辩期限在重大疾病保险中影响很小，如果重大疾病保险适应不可抗辩条款，将导致整个社会保险环境和道德诚信体系的破坏，损害所有善良参保人利益，扰乱保险公司正常经营秩序.“两年不可抗辩条款”在适用的过程中，主要是用来保护投保人的过失或过错行为，但是对于恶意或者故意行为，法律应当给出一个公正的判定。