Donati—Allgower方法缝合跟骨骨折手术切口疗效分析

葛双雷??张亚奎??王雪飞

[摘要] 目的 探讨Donati-Allgower缝合法在跟骨骨折手术切口缝合时的临床效果。 方法 选择2011年4月～2013年4月63例跟骨骨折患者，随机采用DA缝合法及垂直褥式缝合法行切口一期闭合。DA缝合法（A组）31例，垂直褥式缝合法32例（B组），观察术后至术后1个月切口周围情况。观察指标包括疗效、皮缘血运、肿胀、感染、坏死等愈合相关临床指征。 结果 A组临床疗效优良率为93.5%，B临床疗效优良率为87.5%，两组比较差异并无统计学意义（x2=0.15，P>0.05）。A组术后切口均获甲级愈合，2例出现明显皮缘缺血无坏死，无伤口感染等并发症发生，B组7例切口皮缘出现缺血表现，后期愈合良好，1例坏死、1例感染行其他治疗。A组并发症发生率（6.5%）明显低于B组（28.1%）（P<0.05）。 结论 DA缝合法在跟骨骨折手术切口缝合时，能保护皮缘血运、避免组织缺血坏死、降低并发症发生率，值得临床推广使用。

[关键词] 跟骨骨折；Donati-Allgower缝合法；并发症；手术治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-189-03

Analysis of therapeutic effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision

GE Shuanglei ZHANG Yakui WANG Xuefei

Department of Trauma Orthopedics， Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Donati-Allgower method in suturing of calcaneal fractures incision. Methods 63 cases of calcaneal fracture patients from 2011 April to 2013 April were selected， they were treated with lateral calcaneal skin "L" shaped incision and randomly used DA suture and vertical mattress suture. And circumstances around the incision in 31 cases with DA suture （A group）， 32 cases with vertical mattress suture （group B） were observed after 1 month after surgery， the outcome measures were observed， included effect， blood supply in the skin flap， swelling， infection， necrosis and other union-related clinical indications. Results The good and excellent rate of group A was 93.5%， and group B was 87.5%， the difference was not statistically significant （x2=0.15，P>0.05）. Group A were healed well， 2 cases were mild swelling， there was no significant skin flap ischemia and necrosis， and no wound infection occurred. However， 4 cases in the Group B had ischemic performance in the skin flap， late healed well，1 case of necrosis and 1 case of infection in the line other treatment. The complication rate of group A （6.5%） was significantly lower than group B （28.1%） （P<0.05）. Conclusion DA suture incision in calcaneal fractures， could protect blood supply in the skin flap， prevent tissue necrosis， and reduce the incidence of complications. So it is worthy of clinical use.

[Key words] Calcaneal fractures； Donati-Allgower suture； Complications； Surgical treatment

跟骨骨折是临床工作中常见的骨折之一，目前的治疗方法多以切开复位钢板螺钉内固定的方式进行治疗，以恢复跟骨正常的宽度、高度及关节面平整度等[1]。但由于足跟部特殊的解剖结构，跟骨表面仅附着有非常菲薄的一层软组织结构。在进行切开复位内固定术时，易造成对切口皮缘血运的干扰而出现术后缺血甚至坏死、感染的现象，处理不当时甚至能够导致灾难性的后果。随着近年对跟骨骨折治疗认识的深入，虽然出现了微创置入内固定物的手术方式，一方面确实改善了对皮肤切口血运的影响，但从某种角度讲，牺牲了骨折复位的精细度，并不能兼顾两方面[2]。endprint

文献报道，Donati-Allgower缝合法（DA法）常用于处理张力较高切口的缝合，能够在保障有效对合张力的同时保护皮肤的血液供应[3]。本研究将该方法用于跟骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术时对切口的缝合处理，并与传统的垂直褥式缝合方法的效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：单纯跟骨骨折，Sanders分型：Ⅱ型或Ⅲ型。排除标准：除外双侧及合并身体其他部位损伤；开放性跟骨骨折；酗酒及合并糖尿病等可能影响微循环的基础疾病。

2011年4月～2013年4月，共 63例跟骨骨折患者纳入研究。其中男52例；女11例，均为单纯跟骨骨折。患者平均年龄（42.6±9.7）岁（36～51岁）。所有患者入院后，不限年龄和性别，随机分为两组。A组：共31例，采用DA缝合法进行处理。B组：共32例，采用垂直褥式缝合方法进行处理。两组病例在年龄、性别方面没有差异。两组患者在骨折分型；术前软组织损伤程度；受伤至手术时间无明显差异（P>0.05），组间具有可比性。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前处理 所有患者入院后完善术前X线及CT检查。依据患者CT影像进行Sanders骨折分型。其中Ⅱ型：47例；Ⅲ型：16例。所有入组患者入院时进行软组织损伤评定（Tscherne-Oestern分类）[4]，所有患者介于Fr.C0～1级。

待软组织肿胀程度好转，皮肤褶皱试验阳性后，进行手术治疗。入院至手术时间平均为5d（3～11d）。

1.2.2 手术方法 患者均采用硬-腰联合麻醉。采取侧卧位。患肢大腿根部上压力止血带，压力在测量收缩压基础上加100mm Hg。常规碘酒及酒精消毒术区皮肤。铺无菌单。取跟骨外侧“L”形切口。上边介于跟腱及腓骨之间平腓骨远端，下边位于皮肤移行交界处，前方抵跟骰关节。全层切开皮肤皮下及深筋膜，钝性分离后以克氏针行牵引保护皮瓣。行跟骨复位后放置解剖锁定钢板进行固定。A组患者用3-0抗菌薇乔缝线行DA方法缝合切口皮肤。B组患者用3-0抗菌薇乔缝线行垂直褥式缝合切口皮肤。切口均防止引流管进行引流，引流管放置于切口近端。术后伤口行正常敷料，加压包扎。

1.2.3 术后处理 所有患者术后48h内拔除引流管。给予相同术后对症治疗方案，每3天更换伤口敷料一次。术后2周拆除伤口缝线。

1.2.4 切口愈合程度判断及不良事件记录 评估疗效，所有患者记录术后至术后1个月时间内记录相关指标，包括皮肤肿胀、发红、渗出（血性、炎性及脓性渗出物）、感染（范围及深度）及皮缘缺血程度（皮缘黯淡，发黑及坏死） 等临床愈合指证。所有数据依计数资料处理。

1.3 疗效判断

根据Maryland足部评分[5]判断疗效，总分100分，包括疼痛45分、功能55分，≥90分者为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料用（）的形式表示，两组患者的年龄等计量资料的比较采用Mann-Whitney U检验；并发症发生率的计数资料比较采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

A组临床疗效优良率为93.5%，B临床疗效优良率为87.5%，两组比较差异并无统计学意义（x2=0.15，P>0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

组别 n 优 良 可 差 优+良

A组 31 20（64.5） 9（29.0） 2（6.5） 0 29（93.5）

B组 32 18（56.3） 10（32.3） 3（9.4） 1（3.1） 28（87.5）

2.2 并发症发生率

A组术后切口均获甲级愈合，切口皮缘血运良好，轻度肿胀，2例出现明显皮缘缺血，无坏死，无伤口感染等并发症发生。B组32例中7例出现切口皮缘缺血的患者中，1例钢板外露经多次换药后瘢痕愈合，1例出现感染后行清创植皮术。A组并发症发生率为6.5%，B组并发症发生率为28.1%，A组显著低于B组（x2=5.13，P<0.05）。见表2。

表2 切口愈合并发症比较[n（%）]

组别 n 缺血 坏死 感染 合计

A组 31 2（6.5） 0 0 2（6.5）*

B组 32 7（21.9） 1（3.1） 1（3.1） 9（28.1）

注：与B组比较，x2=5.13，*P<0.05

3 讨论

采用切开复位内固定的方式治疗跟骨骨折仍然是目前主要的治疗方式之一。但是，基于跟骨特殊的解剖形态及其处于肢体末端的位置，导致在切开复位内固定时难以避免的出现较高几率的皮肤或软组织血液供应的障碍，继发出现局部的无菌性坏死或合并细菌感染的严重的软组织愈合并发症[6]。在此类并发症发生时，常伴有内固定物失效以及骨髓炎等合并症，严重时导致跟骨骨折治疗的整体无效，是临床中一种较为难以处理的状况，同时易引发医患沟通方面的问题，亟需有效的解决方案。近年来，在预防跟骨骨折术后皮肤并发症方面，国内外学者从手术技术及术前保护等方面做了大量的工作。包括切口皮瓣范围的选择[7]；皮瓣剥离方法[8]；克氏针静态皮瓣推开[9]；放置引流[10]等方面，虽然在一定程度上降低了相关并发症发生的比率，但仍不能完全避免并发症的发生。

皮肤的血液供应，尤其是表皮的血液供应，主要是靠皮肤基底部的微动脉以垂直方向为表皮供血[11]。其对相同方向或压迫性的应力反应敏感，易被此类应力导致血供障碍。临床中常见的现象如，压迫下皮肤颜色变白等现象。严重的持续的压迫下可导致组织缺血缺氧性改变，如外界压迫导致的褥疮和内部肿胀导致的水疱形成等病理过程。跟骨骨折时，骨折断端出血以及软组织损伤等因素，而局部血液循环不佳导致软组织肿胀严重，即便经过消肿对症治疗，但软组织已经存在有缺血缺氧的损伤基础[12-13]。再经历手术打击后，软组织皮瓣的血运耐受打击能力进一步减弱，这是跟骨骨折术后易出现皮肤并发症的病理基础。那么如何改善恢复或者不再进一步加重缺血缺氧的程度是解决问题的关键。DA缝合方法在这个方面证实了它的优势，即在最小的组织代价下实现有效的张力性对合。为临床在处理相关症状时提供了一种良好的选择。endprint

在前人研究的基础上，我们认为保护皮缘的方法虽然能够保留手术中局部皮瓣血液供应，但在术后相当长的时间内，伤口的对合处才是相关并发症的高发部位，一般好发于“L”形切口的转弯处。而且，局部的缝合方式会直接影响到该处的血液供应，尤其是在采用常规缝合方法时，通常会见到在缝合处出现皮瓣在强大的压力下沿缝合线的走行出现缺血表现。使得本已遭受手术打击的皮瓣血运处于可能随时发生断流的危险。通过我们的研究发现，DA缝合与传统垂直褥式缝合的区别在于，采用DA法时，缝线保留了皮缘的表皮部分，而不是从其上压迫而过，从某种程度上保留了表皮的血液供应，减弱了缝线本身对组织挤压作用。同时文献报道，在相同张力条件下，DA法能够保留更多的皮肤血流[14-17]。这支持了我们在本研究所得结果的成立。

综上所述，我们认为DA缝合法在跟骨骨折手术切口缝合时，能保护皮缘血运，避免组织缺血坏死，降低并发症发生率，是临床治疗此类疾病时的一种较好的选择，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Besse J，Avaro F， Chotel J. Calcaneal intra-articular fracture osteosythesis clinical and radiological prospective study of 31cases[J].Foot Ankel Surg，2006，12（1）：19-27.

[2] 高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.

[3] Manouk Backes， Tim Schepers M， Suzan H， et al. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J]. Int Orthop，2014，38（4）： 767-773.

[4] Moritz T Giesecke， Philipp Schwabe， Florian Wichlas， et al. Impact of high prevalence of pseudomonas and polymicrobial gram-negative infections in major sub-/total traumatic amputations on empiric antimicrobial therapy： a retrospective study[J]. World J Emerg Surg，2014，9（1）：55.

[5] 俞光荣，ZwippH.跟骨骨折的基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2008：432-434.

[6] 张宏宇，杨勇，高莹.跟骨骨折内固定术后并发症分析[J].中国骨伤，2010，23（4）： 311-312.

[7] Mohamed F. Mostafa， Gamal El-Adl， et al.Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture using a single small lateral approach[J].Strategies Trauma Limb Reconstr， 2010，5（2）： 87-95.

[8] 邹剑，章峰，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（7）：647- 649.

[9] Platts-Mills TF，Burs MD，Pollack ZT.Calcaneal avulsion fracture.Emerg[J] Med J，2007，24（3）：231.

[10] 谭小云，石涛，徐明元.跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症分析[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（11）：1407-1408.

[11] Swanson E.Comparison of limited and full dissection abdominoplasty using laser fluorescence imaging to evaluate perfusion of the abdominal skin [J]. Plast Reconstr Surg，2015，136（1）：31e-43e.

[12] Poeze M， Verbruggen JP， Brink PR.The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature [J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）：1013-1021.

[13] Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures [J].Foot Ankle Clin，2007，12（1）：107-123.

[14] Stapleton JJ， Zgonis T. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures[J]. Clin Podiatr Med Surg，2014，31（4）：539-546.

[15] H Claude Sagi， Steven Papp， Thomas DiPasquale. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser doppler flowmetry in a pig model[J]. J Orthop Trauma， 2008，22（3）：171-175.

[16] Dharm Datta S， Mc Lenaghan J.Medical lessons learnt from the US and Canadian experience of treating combat casualties from Afghanistan and Iraq [J].J R Army Med Corps，2013，159（2）：102-109.

[17] 吴勇成.跟骨骨折的治疗现状及其进展[J].现代诊断与治疗，2014，25（2）：288-290.

（收稿日期：2015-05-07）endprint