脑电双频指数监控下不同麻醉方式在婴幼儿先天性心脏病术后纤维支气管镜中的应用

韩霞 郑璇 沈炘

临床研究

脑电双频指数监控下不同麻醉方式在婴幼儿先天性心脏病术后纤维支气管镜中的应用

韩霞 郑璇 沈炘

作者单位：430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院重症监护室（韩霞、沈炘），检验科（郑璇）

目的 在脑电双频指数（BIS）监控下比较应用丙泊酚和芬太尼+咪达唑仑作为婴幼儿纤维支气管镜操作中的麻醉用药差异，评价丙泊酚用于婴幼儿纤维支气管镜麻醉的可行性。方法 选取2013年2月至2014年6月本院行纤维支气管镜检查患儿100例，年龄1个月至3岁，随机分为2组，各50例，分别用丙泊酚（试验组）和芬太尼+咪达唑仑（对照组）镇静、麻醉，在维持相同BIS值的情况下，比较两组患儿用药情况、起效及苏醒时间、术中生命体征（心率、血压、氧饱和度）变化和不良反应（呼吸抑制、呛咳、喉头水肿等）。结果 与对照组比较，试验组需要加推药物的次数明显减少，生命体征的波动值变化小，SPO2波动值（6.25±1.81）%比（10.83±3.01）%，HR 波动值（10.28±3.43）次/min 比（20.13±6.98）次/min，MBP 波动值（14.70±3.92）mm Hg比（30.62±8.40）mm Hg，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患儿剧烈呛咳病例数少，术后苏醒时间明显缩短[（13.3±3.8）min比（20.6±5.5）min]，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患儿均未出现严重不良反应，但试验组喉头水肿、呼吸抑制等并发症较对照组明显减少。丙泊酚用药不需要麻醉医师操作，使用起来更方便。结论 丙泊酚安全剂量下作为婴幼儿纤维支气管镜检查、治疗中的麻醉药物，是安全、有效的，而且单一用药使用方便，可作为常规用药。

脑电双频指数； 麻醉； 婴幼儿； 纤维支气管镜

纤支镜检查是小儿气道病变诊断的金标准[1]。检查过程中合适的麻醉、镇静是保证操作能顺利进行的必要条件，可使患者达到满意的舒适度，也可以减少检查所造成的并发症。在成人，丙泊酚已广泛地应用于此类小手术的麻醉，但由于在儿童中的安全问题，丙泊酚并未普遍使用，特别是对于婴幼儿患者更是较少使用，多数研究采用的是多种药物的复合麻醉。本研究比较丙泊酚与芬太尼+咪达唑仑在清醒婴幼儿接受纤支镜操作期间的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月至2014年6月共100例先天性心脏病术后清醒患儿行纤维支气管镜检查，年龄1个月至3岁，随机分为试验组（丙泊酚组）和对照组（芬太尼+咪达唑仑）各50例。

1.2 麻醉方法 试验组和对照组患儿分别使用丙泊酚和芬太尼+咪达唑仑。患儿取平卧位，肩下垫薄枕、头稍后仰，保持气道通畅，1%麻黄素0.5～1.0 ml滴鼻。试验组：间断静脉推注1%丙泊酚（生产商：阿斯利康公司，批号：KM571）麻醉，先用 1～2 mg/kg做麻醉诱导，追加剂量1～2 mg/kg，操作过程中应用2%利多卡因“边麻边进”方法行气道黏膜表面麻醉[2]。对照组：检查前使用芬太尼1～2μg/kg+咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg进行麻醉诱导，气道内也同样使用2%利多卡因“边麻边进”方法行气道黏膜表面麻醉；检查过程中间断加推咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，如患儿烦躁、咳嗽明显，不能完成检查时再加推一次芬太尼。

1.3 操作过程 两组患儿术前均检查血常规、凝血常规、肝肾功能，所有患儿的实验室指标都在正常范围内。检查前禁食禁饮4 h，根据“小儿支气管镜术指南”[2]，所有患儿均无纤支镜的禁忌证。

患儿左侧鼻腔连接鼻导管给予持续供氧，氧流量5 L/min，同时从左侧鼻腔留置胃管进行持续胃肠减压，避免操作过程中患儿出现恶心、呕吐引起误吸。婴幼儿检查选用Olympus BF3C40型纤支镜，外径3.6 mm，有内径1.2 mm工作通道，经右侧鼻腔、会厌到达气管、隆突、支气管各段及亚段开口，观察病变情况，行肺泡灌洗，清除分泌物或注药，留取分泌物标本等治疗。在操作过程中当SPO2<75%，收缩压较基础值下降30%，心率<80次/min（婴儿心率<100次/min）时即停止操作，抽出纤支镜，给予加压面罩给氧，待SPO2恢复至95%以上再继续纤支镜检查操作。

1.4 观察指标 操作过程中持续进行生命体征监测，记录各时间点生命体征，包括检查前、麻醉后、过声门时、到达隆突时、检查结束后的心电，有创血压和指脉氧饱和度，并计算检查过程中生命体征波动值（最高值－最低值）。检查过程中麻醉程度使用脑电双频指数（BIS）监控，记录BIS达到70～85所需时间、检查操作时间、检查后患儿清醒（BIS恢复至90）所需时间；记录检查过程的不良反应（呼吸抑制、剧烈咳嗽、喉头水肿等）；记录两组患儿使用静脉麻醉药物量及检查过程中加推次数。

1.5 出组患儿判定 患儿使用推荐的最大剂量药物后仍不能达到满意镇静效果，纤支镜操作无法顺利进行。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理。计数资料采用卡方检验进行统计学处理；计量资料采用±s表示，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究中100例患儿均为婴幼儿（1个月至3岁），试验组婴儿（<1岁）占40%，对照组婴儿占46%。两组患儿年龄、各年龄段体重、性别分布未见统计学差异（P>0.05），具有可比性（见表1）。两组患儿纤支镜检查的原因类似，主要为肺不张、感染患儿呼吸道培养标本的留取、气道狭窄的检查、不明原因吼喘等。

表1 两组患儿基本情况比较[±s，例数及百分率（%）]

表1 两组患儿基本情况比较[±s，例数及百分率（%）]

>2～3岁对照组 50 23（46） 30（60） 6.30±1.74 9.94±1.90 11.48±1.76试验组 50 20（40） 28（56） 6.39±1.81 9.59±1.80 11.27±1.90 P值 0.545 0.685 0.065 0.057 0.063组别 例数 <1岁 男性体重（kg）3个月至1岁>1～2岁

2.2 生命体征变化 两组患儿使用药物均在推荐的安全剂量内。试验组患儿的各项生命体征的波动值变化均较对照组小，差异有统计学意义（P<0.05），说明在检查过程中试验组患儿生命体征波动更小。见表2。

表2 两组患儿生命体征变化情况对比（±s）

表2 两组患儿生命体征变化情况对比（±s）

注：SPO2：氧饱和度；HR：心率；MBP：平均动脉压

组别 SPO2波动值 HR波动值 MBP波动值对照组 10.83±3.01 20.13±6.98 30.62±8.40试验组 6.25±1.81 10.28±3.43 14.70±3.92 P值 0.041 0.045 0.014

2.3 药物时效及并发症 与对照组比较，试验组药物起效快，平均30 s BIS值达到70～85[3]，患儿睫毛反射消失，进入睡眠状态，操作过程中大多数患儿BIS值达80左右，达到满意的麻醉效果，仅有少数患儿低于70，术毕苏醒迅速；而对照组中有9名患儿即使使用最大剂量药物仍无法达到满意麻醉效果，BIS值为70～100，且波动大，患儿躁动明显，纤支镜插管不顺利而改用丙泊酚镇静，并判为出组。两组患儿的手术总时间也有明显差异，对照组患儿的手术时间明显延长，差异有统计学意义（见表3）。试验组患儿通过会厌时无恶心，呛咳反射程度轻微，剧烈咳嗽、呼吸抑制、术毕喉头水肿病例数较对照组明显减少，对照组共有31人次并发症，与试验组比较差异有统计学意义（P<0.01）（见表4）。两组患儿中共有7例出现轻微呼吸抑制，BIS值下降至65以下，通过加压面罩给氧2 min左右即恢复自主呼吸，SPO2可达95%以上。

表3 两组麻醉效果及术后苏醒时间比较（±s）

表3 两组麻醉效果及术后苏醒时间比较（±s）

注：BIS：脑电双频指数

BIS>90时间（min）对照组 80.0±20.0 5.6±1.8 9 25.6±4.2 20.6±5.5试验组 30.8±15.0 3.8±1.5 0 17.3±3.5 13.3±3.8 P值 0.009 0.000 0.000 0.002 0.001组别BIS达到70～85时间（s）加推药物次数出组手术时间（min）

表4 两组患者并发症比较[例数及百分率（%）]

3 讨论

纤维支气管镜技术在呼吸系统疾病的诊断治疗中起到举足轻重的作用。丙泊酚是烷基酚类的超短效静脉麻醉药，具有起效迅速、复苏快的特点，术中若剂量不足或操作时间延长，可随时追加药物，是国内外无痛内镜检查最常使用的药物[4,5]，而且在成人纤支镜检查中已经作为单一麻醉用药使用[6]。

在儿科纤支镜术中的麻醉、镇静药物选择一直都是大家探讨的重点[7,8]，希望能得到一个方便、安全、易掌控的麻醉方案。本研究使用BIS作为麻醉程度监控。BIS（Bispectral Index，脑电双频指数）是1997年美国FDA批准的作为麻醉和镇静深度监测的指标，是近年来新提出的一种脑电信号分析方法，与常用的Ramsay、SAS评分有很好的相关性[9,10]。BIS值不仅与成人镇静深度相关，与儿童也同样有相关性[11]。在本研究中，BIS既可以客观量化达到同样麻醉、镇静效果的两种药物的优劣，也可以在操作过程中起到保护作用，避免过度镇静而引起不良事件。

通过对比研究我们发现，在整个检查期间维持70～85相同的BIS值，丙泊酚不管是在检查中生命体征稳定性方面，还是在操作时间及检查后并发症方面都表现出明显优势：①生命体征平稳。试验组麻醉平稳，术中心率、氧饱和度、血压变化幅度小（见表2），与对照组相比生命体征波动值明显缩小（P<0.05）。Oztürk 等[12]报道了类似结论，丙泊酚对循环系统影响较咪达唑仑小。Carmi等[13]通过检测在纤支镜检查中分别使用丙泊酚和苯二氮卓+阿片类麻醉时的经皮二氧化碳分压的差异，认为丙泊酚对呼吸抑制更加轻微。②操作顺利，时间明显缩短。丙泊酚为脂溶性药物，迅速分布（半衰期2～4 min），试验组患儿平均30 s即可达到BIS值70～85的满意麻醉状态而实行纤支镜操作；丙泊酚在肝脏代谢，消除迅速（半衰期30～60 min），儿童的清除率较成人更高，代谢后产物无活性，药物无蓄积，术后平均10 min BIS即可恢复到90左右，患儿逐渐清醒，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。检查过程中时间缩短也与麻醉、镇静效果密切相关。患儿在操作过程中基本维持在一个适当的镇静状态，痛苦少，操作过程顺利，被迫停顿时间短，检查时间自然缩短（P<0.01）。③并发症少。本研究分析，患儿检查后的并发症主要与操作过程中的躁动有关，患儿躁动越明显，越是增加纤支镜器械与组织的摩擦，婴幼儿本身特点就是气道狭小、组织娇嫩，特别是在过声门时的反应更明显，若动作粗暴、患儿频繁呛咳更易导致组织水肿，引起术后咳嗽、喉头水肿等并发症[14]。本研究的处理经验是术后给予激素+肾上腺素雾化吸入[15,16]。对于水肿严重的患者，在操作结束之前，纤支镜停留在会厌、喉头处，经工作通道局部喷少量激素+肾上腺素，静脉使用一次激素可明显促进水肿消退。本研究中，共有12名患儿出现了不同程度的喉头水肿，对照组有10名。不同药物在操作过程中加推药物次数可以反映操作过程中的躁动情况。一般来说患儿镇静效果不佳、不平稳，需要加推药物的次数就多；反之，术中患儿镇静平稳、少躁动、操作时间短，损伤少，术后并发症也少。④顺行性遗忘。丙泊酚还具有顺行性遗忘的特点[17]，患者用药后不会留下对麻醉和操作中不愉快的记忆。咪达唑仑虽也具有顺行性遗忘的特点，但Clark等[18]通过在成人的纤支镜检查中对神经心理学的连续性能测试（CPT）监测分析，发现患者使用丙泊酚较咪达唑仑的耐受性更好，满意度更高。本研究中，丙泊酚组患儿苏醒后神态安静，可逗笑。张东卫等[19]研究丙泊酚用于较大儿童胃镜检查，也提示术后患儿无头晕、头痛，对术中回忆无痛苦经历。本研究表明，丙泊酚可以很好地完成婴幼儿麻醉过程。

以往报道在婴幼儿纤支镜检查过程中多选用2～3种药物的复合麻醉来避免麻醉药物的副作用。对照组的芬太尼+咪达唑仑是一种镇痛+镇静的麻醉组合，但是两者在我们的临床实际应用中发现有麻醉不平稳、循环波动大或麻醉效果不满意的情况，多名患儿出现躁动不能顺利插管而导致出组（见表3）。邵兵等[20]关于芬太尼+咪达唑仑联合使用时的研究也显示，即使小剂量配合使用对血流动力学仍有较明显波动，必须延长诱导时间、分次缓慢注药以减轻对循环的影响，不适用于纤支镜这类短时间操作的麻醉。我们分析可能原因为：①这两种药物起效相对较慢，约需90 s才能达到麻醉效果。②药物的半衰期较长，芬太尼为3.7 h，咪达唑仑2～3 h，均远＞1 h。药物起效慢，患儿不能马上达到满意的麻醉效果，即使在患儿出现躁动时加推药物也不能立刻发挥药效，药物累积后又可能使药物产生蓄积效应，而导致心率、血压明显波动，延迟苏醒，而且两种药物都有呼吸抑制的副作用，当两种药物多次、较长时间使用后更易出现呼吸暂停。我们的数据显示，在操作时间及并发症方面，对照组明显多于试验组患儿。③低龄患儿心脏术后在ICU内呼吸机辅助期间的镇静药物多选择苯二氮卓类持续泵入或间断推注，或者与芬太尼+肌松药物联合镇静，长期、多次使用此类药物易产生耐药性，一般发生在用药后的1～2 d，因此，纤支镜操作时联合使用芬太尼+咪达唑仑可能出现麻醉、镇静效果不佳的情况。

芬太尼属于麻醉药物，需要具有麻醉处方的麻醉师配合，并在手术室或纤支镜检查间才能执行。而丙泊酚非麻醉专业的ICU医生就可方便管理、使用，ICU护士即可执行输入，如此，纤支镜检查在ICU内进行就更方便，节省手术室等待时间。

综上所述，从我们的研究中显示，丙泊酚在婴幼儿短期小手术中，麻醉、镇静效果满意，手术操作顺利，生命体征平稳，术后并发症明显减少，苏醒迅速。因此，丙泊酚安全剂量下作为婴幼儿纤维支气管镜检查、治疗中的麻醉药物，是安全、有效的，单一药物使用较多种药物复合麻醉更方便、简化，可作为常规用药。

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Comparison of different anesthesia for bronchoscopy under BIS monitor in infants after surgey of congenital heart disease

Comparison of different anesthesia for bronchoscopy under BIS monitor in infants after surgey of congenital heart disease

HAN Xia＊，ZHENG Xuan，SHEN Xin.＊Intensive Care Unit，Wuhan Asia Heart Disease Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo compare the differences between using propofol and using midazolam with fentanyl as anesthetic for infant flexible bronchoscopy under BIS monitoring，which is an evaluation for the practicability of using propofol as anesthetic for infant flexible bronchoscopy.Methods100 infant patients who had routine flexible bronchoscopy exam from 2013.2 to 2014.6 were included in the study.Their age was from 1 month to 3 years old.All patients were randomly separated into 2 groups，50 in each group.Propofol was used as anesthetic for one group，midazolam with fentanyl were used for another group.Dosage，effectiveness time，waking time and vital signs in operation （HR，BP，SpO2），and side effects（respiratory depression，coughing，laryngeal edema）.ResultsGroup used propofol showed less change in vital signs and less dosage than control.The value of SPO2wave（6.25±1.81）%vs（10.83±3.01）%.The value of HR wave（10.28±3.43）bpm vs（20.13±6.98）bpm.The value of MBP wave（14.70±3.92）mm Hg vs（30.62±8.40）mm Hg（P<0.05）.There were less patients having cough than control，and waking time in propofol group was shorter than control（13.3±3.8）min vs（20.6±5.5）min（P<0.01）.There was no severe adverse reactions in either group，but incidence of laryngeal edema and respiratory depression was less in propofol group than control.Moreover，propofol is more convenience in clinic as anesthetist is not required.ConclusionPropofol is a safe and effective medicine when used for infant flexible bronchoscopy under proper single dosage，which could be used as routine medicine.

BIS； Anesthesia； Infants； Fiberoptic bronchoscopy

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．010

R614

A

1672-5301（2015）04-0328－05

2015-01-30）