临床综合干预对发绀型先心病合并大体肺侧支循环肺出血的预防效果

李志 杨志红 于晓勇 吴小勤 李潮杰 陈杰 薛瑞 霍雯雯 张连军

临床研究

临床综合干预对发绀型先心病合并大体肺侧支循环肺出血的预防效果

李志 杨志红 于晓勇 吴小勤 李潮杰 陈杰 薛瑞 霍雯雯 张连军

目的 探讨预防发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环肺出血的有效干预措施。方法选取2010年12月至2014年10月我院收治的发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环患者50例为研究对象，根据临床实施的干预措施情况分为试验组（30例）和对照组（20例），分别采用综合干预措施和常规干预措施。对两组患者实施干预措施后的肺出血率进行比较。结果 试验组患者的肺出血率为3.33%，显著低于对照组的20%，组间比较差异具有统计学意义（χ2=7.0875，P=0.0078）。结论 综合干预措施可显著降低发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环患者的肺出血发生率，是临床预防肺出血的理想方法之一。

综合干预； 发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环； 肺出血

随着对先天性心脏病治疗技术不断提高，发绀型先天性心脏病，特别是合并大体肺侧支循环（MAPCA）患者的治疗也不断取得新进展[1]。但同时也出现了一些新问题，如大侧支循环的分期或同期处理、低心排综合征、灌注肺、术中术后肺出血等[2]。肺出血是发绀型合并大体肺侧支循环先心病术后的一种严重并发症。术后发生肺出血与心脏畸形密切相关，左心发育不良、左心衰竭、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺动静脉漏、肺栓塞等，均可能导致肺部血液循环改变而诱发肺出血[3]。而复杂先心病患儿本身合并心功能不全加之手术创伤，如果术后再出现肺出血，会严重影响患儿康复，甚至导致死亡。本研究对本院收治的50例发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环患者进行研究，以探讨预防发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环肺出血的有效干预措施，为临床同类研究提供借鉴和参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年12月至2014年10月期间我院收治的发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环患者50例为研究对象，其中男性33例、女性 17 例，体重 8～40（12.76±4.56）kg，年龄 4个月至10岁，平均（7.76±1.34）岁。根据患儿临床干预措施和方法的不同分为试验组（30例）和对照组（20例）。每例患者或委托人都对本研究知情。

1.2 干预措施和方法 对照组患者采用以下常规干预措施和方法：①28℃～32℃以体外循环体温控制；②体外循环期间不给予肺通气；③术后呼吸使用容量控制模式；④呼气末正压4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下[4]。试验组患者均采用以下的临床综合干预措施和方法：①低温（28℃以下）体外循环；②体外循环期间间断每5 min给予肺通气；③术后呼吸模式使用压力控制模式；④呼气末正压4 cm H2O以上。

1.3 观察指标 通过观察和比较两组入选对象实施不同干预措施后的肺出血发生率来验证两组干预措施的临床效果差异。

1.4 统计学方法 以PEMS 3.1 for Windows软件包进行数据的统一处理。在处理计量资料和计数资料时，分别采用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、体重方面比较，均未见统计学差异（均P>0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组一般临床基线资料比较[±s，例数及百分率（%）]

表1 两组一般临床基线资料比较[±s，例数及百分率（%）]

平均年龄（岁）对照组 20 10（33.33） 7（35.00） 12.01±4.78 7.81±1.41试验组 30 20（66.67） 13（65.00） 12.99±4.06 7.56±1.29 χ2/t值 1.3889 0.7788 0.6469 P值 0.2386 0.4399 0.5208组别 例数 男性 女性 平均体重（kg）

2.2 两组患儿的肺出血发生率比较 试验组30例患者中，发生肺出血1例，肺出血发生率为3.33%；对照组20例患者中，发生肺出血6例，肺出血发生率为20.00%。实施不同干预措施后，试验组的肺出血发生率显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（χ2=7.0875，P=0.0078）。见表 2。

表2 两组患者肺出血发生率比较

3 讨论

对于行发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环术的患儿来说，肺出血是最常见的并发症之一。如果在临床实践的过程中没有给予足够的重视和预防干预措施，不仅直接影响手术的成功和术后的康复[4]，情况严重的患者甚至可危及生命。由此可见，临床针对有效预防发绀型合并大体肺侧支循环先心病患儿术后肺出血的相关临床研究具有重要的现实意义和研究价值[5]。

本研究在总结既往临床研究的基础上，通过不断的探索，从多个方面对传统干预措施和方法进行了优化。通过低温体外循环、间断给予肺通气、采用压力控制的呼吸模式及更高的呼吸压力等措施，有效地降低了患儿的肺出血发生率。

体外循环时，通过低温可以减少组织再灌注损伤，保护心肌组织，同时保护肺组织[6]。低温可降低人体氧耗。在合理设计体外循环温度控制时要慎重。发绀型先天性心脏病患者手术时，如担心影响到手术操作，可考虑应用单根静脉插管的深低温方法，需要时可以适当停循环，但更提倡低流量。所谓深低温的标准是直肠温在18℃以下，且停循环的时间要严格控制在30 min以内，停循环时间越短对患儿越安全，无论是近期或远期的神经系统并发症就能减少[7,8]。体外循环期间间断肺通气可以防止肺泡组织长时间塌陷，引起肺不张，同时维持肺泡表面活性物质活性水平，减少停灌注期间灌注肺发生，减少肺渗出，改善肺组织顺应性，最终改善肺组织换气功能，减少肺出血[9]。术后呼吸模式使用压力控制模式和调整适当的呼气末正压，合并MAPCA患者，术后有的采用间断呼吸指令容量控制模式给予呼吸机机械通气。本研究试验组采用压力控制模式，同时给予4 cm H2O以上呼气末正压（PEEP）。一方面是因为先心病患者大部分是儿童，肺发育和顺应性低，肺组织薄弱，采用容量控制模式有发生气胸危险；另一方面是可以抵抗肺渗出压，减少肺渗出和肺出血[10]。

从本研究的比较数据上分析，试验组患儿肺出血发生率仅为3.33%，显著低于对照组20.00%的水平，且数据比较差异有统计学意义。这一数据比较结果也与国外相关研究结果报道相符[11-14]。

因此，综合以上的分析和阐述，同时结合本研究数据比较结果，可以得出以下结论：在临床针对发绀型先天性心脏病合并大体肺侧支循环肺出血患儿实施干预的临床实践过程中，采用综合干预措施可显著降低患儿肺出血发生率，是临床预防肺出血的理想选择之一。

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Clinical observation on effect of comprehensive intervention measures for the prevention of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries

Clinical observation on effect of comprehensive intervention measures for the prevention of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries

LI Zhi，YANG Zhi-hong，YU Xiao-yong，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People′s Hospital of Zhuhai，Zhuhai 519000，China

LI Zhi，E-mail：healthyleg@126.com

ObjectiveTo explore the effective intervention measures for pulmonary hemorrhage of pulmonary hemorrhage of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries.Methods50 patients in our hosptial of cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries were selected as the research object.According to the clinical implementation of intervention measures，they were divided into the experimental group（30 cases）and control group（20 cases）.Respectively by comprehensive intervention measures and conventional intervention measures.After intervention，the pulmonary hemorrhage rate of the two groups of patients was compared and observated.ResultsThe pulmonary hemorrhage rate of the experimental group（3.33%）was significantly lower than that of the control group（20%），with statistically significant difference between groups （χ2=7.0875，P=0.0078）.ConclusionThe comprehensive intervention measures can significantly reduce the pulmonary hemorrhage rate of the cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries，it is one of the best choices for clinical prevention of pulmonary hemorrhage.

Comprehensive intervention； Cyanotic congenital heart disease with major aortopulmonary collateral arteries；Pulmonary hemorrhage

珠海市科工贸局立项课题（项目编号：2013-281）

作者单位：519000 广东省珠海市，珠海市第二人民医院心胸外科

李志，E-mail：healthyleg@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．005

R654.2

A

1672-5301（2015）04-0308－03

2015-01-04）