改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察

汪凌

[摘要] 目的 探讨对重型颅脑损伤患者采用改良大骨瓣减压术治疗的临床疗效。 方法 选取佛山市顺德区大良医院神经外科2012年1月～2014年1月收治的重型颅脑损伤患者87例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。按照治疗方式划分，对照组42例采用常规大骨瓣减压术治疗，观察组45例采用改良大骨瓣减压术治疗，比较两组临床疗效。 结果 观察组治疗总优良率为64.4%，显著高于对照组31.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为15.6%，显著低于对照组33.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对重型颅脑损伤患者采用改良大骨瓣减压术治疗疗效显著，可减少并发症，减轻患者痛苦，有推广价值。

[关键词] 改良大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；临床疗效

[中图分类号] R651.13 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-135-03

Observation on clinical curative effect of modified large bone flap decompression for severe traumatic brain injury

WANG Ling

Department of Neurosurgery， Daliang Hospital of Shunde District in Foshan City， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of severe traumatic brain injury with application of modified large bone flap decompression. Methods 87 patients with severe traumatic brain injury who were admitted in Neurosurgery Department of our hospital from January 2012 to January 2014 were chosen as the research object. Their clinical data was given retrospective analysis. They were divided into the control group and observation group according to the way of treatment. 42 patients in the control group were cured with application of regular large bone flap decompression while 45 patients in the observation group were treated by modified large bone flap decompression. The clinical effect of two groups was compared and analyzed. Results The total excellent rate of the observation group was 64.4%， which was remarkably higher than 31.0% of the control group. The difference between them was statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 15.6%， which was lower than 33.3% of the control group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The effect of modified large bone flap decompression for the patients with severe traumatic brain injury is remarkable. It can reduce the incidence of complications and the pain of the patients， so it is worth popularizing

[Key words] Modified large bone flap decompression； Severe traumatic brain injury； Clinical curative effect

重型颅脑损伤即行GCS（格拉斯哥昏迷量表）评分在8分及其以下，伤后昏迷时间在6h以上，亦或是在伤后24h意识持续恶化且再次昏迷时间超过6h以上的患者，通常合并有严重脑水肿、恶性颅内高压、脑挫裂伤以及脑内血肿等，导致脑组织细胞继发性损伤，且该因素为致残或致死的主要因素[2]。当前治疗重型颅脑损伤的主要方法为早期开展手术，对颅内坏死脑组织、出血予以清除，同时还有去骨瓣减压法。本研究为探讨改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效，选取佛山市顺德区大良医院神经外科收治的患者87例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2012年1月～2014年1月收治的重型颅脑损伤患者87例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准[3]：确诊为重型颅脑损伤，CT检查发现慕上病变，有硬膜下血肿、脑挫裂伤以及脑内血肿，且血肿量在40mL以上，中线结构移位在5mm以上，环池封闭或变窄。排除严重合并伤、凝血功能异常、呼吸系统衰竭、原发性脑肝损伤、既往脑肿瘤、经常性头痛以及高血压病史患者。对照组42例采用常规大骨瓣减压术治疗，观察组45例采用改良大骨瓣减压术治疗。对照组患者中男24例，女18例；年龄19～60岁，平均（35.6±3.7）岁；致伤原因：26例为交通事故，10例为坠落伤，6例为跌伤；伤后至就诊时间为1～6h，平均（2.8±0.5）h；12例光反应消失且双侧瞳孔散大，25例为光反应消失且单侧瞳孔散大，5

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

组别 n 恢复优良 中残 重残 植物生存 死亡 总有效率（%）

观察组 45 18（40.0） 11（24.4） 6（13.3） 7（15.6） 3（6.7） 64.4

对照组 42 8（19.0） 5（11.9） 12（28.6） 10（23.8） 7（16.7） 31.0

x2 7.473

P <0.05

表2 两组并发症比较[n（%）]

组别 n 颅内感染 外伤性癫痫 急性脑膨出 切口脑脊液漏 迟发性血肿 总发生率（%）

观察组 45 1（2.2） 2（4.4） 2（4.4） 1（2.2） 1（2.2） 15.6

对照组 42 2（4.8） 2（4.8） 5（11.9） 2（4.8） 3（7.1） 33.3

x2 4.051

P <0.05

例为光反应迟钝且双侧瞳孔缩小。观察组患者中男27例，女18例；年龄为18～59岁，平均（34.6±3.1）岁；致伤原因：27例为交通事故，9例为坠落伤，9例为跌伤；伤后至就诊时间为1～7h，平均（3.1±0.8）h；13例光反应消失且双侧瞳孔散大，27例为光反应消失且单侧瞳孔散大，5例为光反应迟钝且双侧瞳孔缩小。两组患者在一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

将患侧颧弓上耳屏前1cm处作为切口始点，从耳廓后上方向顶骨距矢状正中线延伸，而后至额部发际处，同时剥离颞肌与头皮，要注意将颞浅动静脉保留下来，顶部骨瓣与正中线矢状窦距离约为3cm，骨窗在10cm×12cm以上。将部分额骨与蝶骨嵴咬除，同时还将颞骨鳞部到中颅窝底位置咬除，对硬脑膜进行悬吊，将硬脑膜呈弧形切开，在中线侧将蒂部留下，大小与骨窗接近，将前中颅窝底、颞极、额极以及顶叶充分显露，确保重要功能区全部处于直视范围内。将部分蛛网膜与外侧裂打开，结合损伤情况将脑血肿、硬脑膜下血肿、挫伤失活脑组织予以清除，必要时可结合脑组织膨胀情况将部分颞极、额极脑组织切除。将脑池内血性脑脊液充分释放出来，取人工硬脑膜补片或颞浅筋膜对硬脑膜行减张缝合，放置引流管于外侧裂处，引出至头皮戳洞，以将脑脊液与积血引出，对炎性反应予以缓解。若需双侧减压并作冠状切口，按照上述方法在血肿较大处、挫裂伤严重处开大骨窗减压，另侧则行局部骨瓣开颅，将失活脑组织与血肿清除后放回骨瓣。对照组行常规去骨瓣减压术，即结合血肿部位在额瓣、额颞瓣以及颞顶瓣开颅减压，骨窗为6cm×8cm，将失活脑组织与血肿清除后扩大切开硬脑膜并减张缝合。

术后确保呼吸道畅通，若出现梗阻现象需及时切气管，对生命体征、肝肾功能等进行严密监测，同时行神经营养、抗感染、脱水、激素等对症支持治疗。

1.3 疗效判定标准[5]

随访6个月，结合GOS（格拉斯哥预后量表）对疗效予以判定，共5分，死亡为1分，植物生存为2分，3分为重残，4分为中残，5分为恢复优良。同时记录两组并发症情况。总有效率为中残与恢复优良率之和。

1.4 统计学方法

应用软件SPSS18.0对上述数据进行处理，计数资料用x2检验，计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效为64.4%，显著优于对照组31.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。

2.2 两组并发症比较

观察组并发症发生率为15.6%，显著低于对照组33.3%，差异有统计学意义（P<0.05），说明观察组安全性更高。详情见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤多由车祸、重物砸伤、击打伤以及坠落伤等导致，由于速度快且力量大，故而颅脑损伤较为严重，且多数存在对冲伤，好发于额颞底部，一侧大脑半球均会累及，同时会并发脑内或者硬膜下广泛出血。该病主要表现出伤后脑组织水肿、继发肿胀以及颅内出血等，增加颅腔容量，而颅腔容积处于固定状态，在一定范围内可通过脑脊液与脑血容量调节进行代偿，以确保颅内压处于相对恒定状态；当颅腔内容物增多且代偿能力不足时就会骤然升高颅内压，这是导致重型颅脑损伤死亡的主要原因。此外，由于重型颅脑损伤多伴随有血肿，诱发脑肿胀或者脑水肿，特别是外侧裂区，导致静脉回流受阻，致使脑肿胀与脑水肿恶化，产生压力且垂直于脑中线结构，产生脑疝后致使病情恶化，且损害为不可逆，难以预后[6]。因此，相较于常规去骨瓣减压术，改良大骨瓣减压术效果更好。

在本本研究中对照组采用常规去骨瓣减压术，观察组采用改良大骨瓣减压术，结果观察组治疗总优良率为64.4%，显著高于对照组31.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为15.6%，显著高于对照组33.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。与多位学者研究结果相近[7-9]。改良大骨瓣减压术内外减压比较充分，且手术成功关键在于对外侧裂静脉受压予以解除，其优势具体如下：（1）不仅可充分减压大骨窗，而且与中线距离较远，不会出现由于过于靠近而对蛛网膜颗粒产生损伤诱发出血的现象；（2）有较大的骨窗面积，因此暴露范围也十分广，不仅有利于开展手术，扩大视野，而且还能够缓解脑组织缺血性损伤，将脑肿胀对侧裂血管大脑凸面静脉产生的压迫有效解除[10]，加快血液回流速度，对脑肿胀予以有效缓解，确保外减压充分；（3）有较低的骨窗位置，只需达中颅窝底便可将额颞极脑组织充分显露，内减压较为充分，其颅基线减压效应较好，便于颞叶钩回疝复位[11]；（4）硬膜与颞肌筋膜减张缝合，对硬膜下腔予以修复，不仅可确保减压空间，又可减轻术后脑组织膨胀过度的现象。

而在术中也需注意以下几点：（1）将进颅时间缩短，先钻孔于颞骨下部，以快速减压；（2）尽量对额部骨瓣保留下来，防止对面容产生影响；（3）剥离时皮瓣应与颞肌膜紧贴，避免对面部神经颞支产生损伤[12]；（4）若患者血压不升且双侧瞳孔散大固定则说明频死，无需手术；（5）术后复查CT，避免迟发颅内血肿。

综上所述，对重型颅脑损伤患者采用改良大骨瓣减压术治疗疗效显著，可减少并发症，减轻患者痛苦，有推广价值。

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（收稿日期：2015-04-02）