1例高血压合并心、肺及肾功能不全患者的药学监护

谢宁叶晓芬沈毅唐扣明*（.复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科 上海 0700；. 复旦大学附属中山医院药剂科 上海 0003）

1例高血压合并心、肺及肾功能不全患者的药学监护

谢宁1*叶晓芬2沈毅1唐扣明1**
（1.复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科 上海 201700；2. 复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）

目的：探讨临床药师对住院患者药学监护的模式。方法：临床药师参与1例高血压合并急性心梗，慢性支气管炎及肾功能不全患者的药物治疗，对患者在肾功能不全情况下的高血压药物、β-受体阻滞剂的使用等方面提出了参考意见，并提供个体化药学服务。结果：临床药师通过全程的药学服务，为临床提供合理性建议。结论：临床药师参与用药实践可以提高药物使用的规范性、合理性。

高血压 临床药师 药学监护

高血压是常见的慢性病之一，也是心脑血管最重要的危险因素，主要并发症有脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。老年人是高血压多发群体，占高血压患者的50%以上。老年高血压患者常合并有多种其他疾病，如何正确选择及合理使用抗高血压药物，使老年高血压患者从抗高血压药物治疗中获益，是至关重要的[1-2]。本文以临床药师参与1例高血压合并急性心梗、慢性支气管炎及肾功能不全患者降压治疗过程，以期建立药师的临床思维，规范及合理使用药物。

1 病史摘要

患者，女性，79岁，反复发作性胸痛3月余，加重2 d入院。患者3个月前在无明显诱因下出现发作性胸骨后疼痛，多于晚饭时发生。2 d前患者晨起、午间及晚餐时3次突发心前区刺痛，发作时间延长至10 min以上，休息或服用保心丸后可自行缓解，无放射痛，无大汗，无明显胸闷、气促，送我院急诊。查心电图：窦性心律，房性早搏，I、II、III、aVF、V3-V6导联ST段水平压低。肌钙蛋白Ⅰ：11.934 µg/L。胸片：慢性支气管炎、肺气肿伴感染。心影饱满，主动脉弓钙化。患者既往有高血压史2年，最高血压170/100 mmHg。有腔隙性脑梗死、慢性支气管炎及急性肝炎病史。入院诊断：①冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死Killip III级。②慢性支气管炎，急性发作期，肺气肿。③高血压2级（很高危）。

患者入院后给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、依诺肝素钠注射液抗栓，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片减轻心脏负荷，福辛普利钠片抗心室重构，注射用头孢西丁抗感染，阿魏酸哌嗪片护肾，螺内酯片、托拉塞米注射液利尿等对症支持治疗，患者症状好转。第二日血压167/68 mmHg，血肌酐195 μmol/L，尿素氮13.6 mmol/L，尿酸701 μmol/L，给予加用碳酸氢钠片，福辛普利钠片和托拉塞米注射液加量治疗。第三日血压95/35 mmHg，血肌酐199 μmol/L，尿酸757 μmol/L，给予停用福辛普利钠片，托拉塞米注射液减量等治疗，后患者血压控制尚可，无相关降压药物调整。入院第六日血肌酐242 μmol/L，尿素氮16.2 mmol/L，尿酸800 μmol/L，停用注射用磷酸肌酸钠（见表1，表2，表3）。

表1 血压变化

表2 实验室检查

表3 药物治疗调整过程

2 分析与讨论

2.1 肾功能不全患者的高血压药物选择

2014年美国成人高血压指南[3]指出，高血压合并肾功能损害的患者，其降压的目标值为＜140/90 mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿的患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐＞3 mg/dl，或肾小球滤过率低于30 ml/ min•1.73 m2或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂可改用襻利尿剂（如呋塞米）。由于该患者有冠心病，急性心梗，考虑使用CCB类药物可能出现心悸、心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良反应，因此在入院后开始使用福辛普利钠控制血压，美托洛尔缓释片和托拉塞米在改善心功能的同时可控制血压。后来根据患者血压变化和肾功能损害逐渐加重的情况，药师提出继续使用福辛普利钠可能会加重肾功能损害，建议停用福辛普利钠。而肾功能不全使用利尿剂可引起血容量降低，使肾小球滤过率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使肾功能恶化[4]，应慎重使用，使用托拉塞米和螺内酯时注意监测电解质的变化。之后肾功能损害继续加重，药师提出磷酸肌酸有可能使肾功能下降，建议停用磷酸肌酸，停药2 d后患者的血肌酐和尿素氮有所好转。

2.2 冠心病、高血压伴慢性支气管炎及感染的β-受体阻滞剂的使用

β-受体阻滞剂可以抑制交感活性、降低心肌耗氧并上调心肌细胞β-受体的表达，改善心肌重塑，对冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭有重要的治疗意义。临床治疗中通常慎重使用，主要考虑β-受体阻滞剂可能会诱发气道收缩，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的病情。从药物治疗的角度，需要找到药物治疗的主要矛盾处理疾病[5]，本例患者疾病的主要矛盾是冠心病、急性心肌梗死、高血压，次要矛盾为慢性支气管炎、肺气肿伴感染，故可使用β-受体阻滞剂但须谨慎。有研究指出[6]，对轻、中度且病情稳定的COPD患者，应用心脏选择性β1-受体阻滞剂对肺功能FEV1无显著影响。中国《β-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》[7]认为：β-受体阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性COPD。但对某些COPD患者而言，使用β-受体阻滞剂利大于弊，故COPD并非禁忌证，除非有严重的反应性气道疾病。合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β-受体阻滞剂治疗中显著获益。β-受体阻滞剂具有明显异质性，其异质性来自3种主要差异：心脏选择性（β1） 、脂溶性及内在拟交感活性[8]，建议选用无内在拟交感活性、对β1-受体选择性较高、高亲脂性的β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔。因此在本治疗中建议继续使用美托洛尔缓释片治疗，使用美托洛尔缓释片时注意，避免其会引起支气管痉挛，药师建议可加用吸入β2-受体激动剂控制症状[9]，医师未采纳。药师告知患者要注意气道症状，因其会影响糖代谢，抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应，影响脂代谢。用药期间应监测患者的症状体征、心率、血压、血脂、血糖和呼吸功能等基本情况。

3 结语

老年高血压患者合并肾功能不全时应首选ACEI或 ARB，密切监测肾功能，但是当肾功能损害逐渐加重时，须及时停用。合并慢性支气管炎急性发作时可以使用β1-受体阻滞剂，同时注意监测患者的症状体征、心率、血压、血糖和呼吸功能等基本情况。临床药师通过参与治疗和临床药物治疗方案设计，运用药学专业知识，提示医师用药的潜在风险，并告知患者使用药物的必要性和可能发生的不良反应，以此提高患者用药的依从性和安全性，有利于患者的长期治疗和疾病的控制，减少不良反应。

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[7] 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2009, 37(3): 195-209．

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2014上海科技奖励大会颁奖 首次评出自然科学特等奖

5月18日，2014年度上海市科学技术奖励大会举办，共授奖287项（人）。其中，10人获青年科技杰出贡献奖，26项成果获自然科学奖，26项成果获技术发明奖，222项成果获科技进步奖，3位外籍专家获国际科技合作奖。由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈赛娟团队完成的“髓系白血病发病机制和新型靶向治疗研究”项目荣获自然科学奖特等奖，这是上海科技奖励自然科学奖领域出现的第一个特等奖。

（上海市科学技术奖励网站）

Pharmaceutical care for one case of patient with hypertension
complicated with the cardiac, lung and renal insufficiency

XIE Ning1*, YE Xiaofen2, SHEN Yi1, TANG Kouming1**
(1.Department of Pharmacy, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 201700, China; 2. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China)

Objective: To explore the model for clinical pharmacists to provide pharmaceutical care for inpatients. Methods: Through participating in drug therapy of a patient with hypertension complicated with coronary artery disease and chronic bronchitis and renal insufficiency, clinical pharmacist could propose suggestions for the use of antihypertensives and β-receptor blockers in the case of renal insufficiency and provide individualized pharmacy service for patient. Results: Clinical pharmacist could give reasonable recommendations for clinic by monitoring the whole course of treatment. Conclusion: The standardization and rationality of drug use can be improved by the practice of clinical pharmacist participating in clinical medication.

hypertension; clinical pharmacists; pharmaceutical care

R544.1

B

1006-1533(2015)11-0043-03

谢宁，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：hisser@163.com

**通讯作者：唐扣明，副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：menshishan@163.com

2015-02-14）