社区可行的糖尿病周围神经病变检查方法的诊断价值

沈宇峰狄春明陆之瑾（.上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心全科 上海 0004；.上海市静安区中心医院内分泌科 上海 00040）

社区可行的糖尿病周围神经病变检查方法的诊断价值

沈宇峰1狄春明1陆之瑾2
（1.上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心全科 上海 200042；2.上海市静安区中心医院内分泌科 上海 200040）

目的：探讨社区可行的糖尿病周围神经病变（DPN）的检查方法，对比这些检查方法在DPN中的诊断价值。方法：对前来社区就诊符合条件的223例2型糖尿病患者进行神经缺陷评分（NDS）、密歇根神经病变筛选法检查（MNSI）、10 g尼龙单丝检查、震动感觉阈值检查（VPT）和肌电图（EMG）检查。以EMG作为“金标准”，对比上述4种检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度以及k值。结果：MNSI筛选法诊断DPN：MNSI＞2.5分时其敏感度为92.11%、特异度为75.23%、阳性预测值为79.55%、阴性预测值为90.11%和准确度为59.19%[k值为（0.68±0.08）]，与EMG检查之间呈高度一致；VPT检查诊断DPN：其敏感度为86.84%、特异度为76.15%，与EMG检查之间呈高度一致 [k值为（0.63±0.03） ]；NDS评分诊断DPN：其敏感度为84.21%、特异度为61.47%、均低于MNSI筛选法和VPT检查，与EMG检查之间呈中度一致[k值为（0.46±0.05） ]；10 g尼龙丝检查结果显示，诊断DPN的敏感度、准确度及k值均较低，与EMG检查之间的一致性较差。结论：MNSI筛选法（＞2.5分）、VPT检查和NDS评分法简单、操作性好、可靠性好，易于推广，可用于社区门诊对糖尿病周围神经病变的初步筛查和流行病学调查。

糖尿病周围神经病变 糖尿病 DPN检测

上海市静安区在各街道社区卫生服务中心设立了糖尿病专病门诊，对就诊的糖尿病患者采用《糖尿病周围神经病变诊断共识》推荐的神经缺陷评分（neuropathy disability score，NDS）、密歇根神经病变筛选法 （Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、10 g尼龙单丝检查等简易方法进行筛查，然后患者到上一级医院进行震动感觉阈值检查（vibration perception threshold check,VPT）和肌电图（electromyography,EMG）检查等方法诊断糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）。本文旨在分析4种简易方法和EMG诊断DPN的一致性和相关性，希望能找到切实可行又经济实惠的DPN的检查方法，在社区门诊医生中进行推广。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2012-2014年在上海市静安区各社区卫生服务中心糖尿病专病门诊就诊的2型糖尿病（T2DM）患者223例为研究对象，其中男性患者134例，女性患者89例，年龄29～88岁[DPN组：平均（62岁±10.3） 岁，无DPN组：平均（65岁±13.9）岁]，病程0～45年[DPN组：平均（10±6.3） 年，无DPN组：平均（8±6.1）年]。入组的患者（诊断标准参照第八版《内科学》）不包括以下疾病：①脑血管病史；②腰椎病史；③中毒性末梢神经炎；④感染性多发性神经炎；⑤慢性酒精中毒；⑥脉管炎；⑦系统性红斑狼疮；⑧尿毒症；⑨足溃疡、感染及水肿。

1.2 方法

按照DPN的检查方法设计表格，对前来就诊的患者进行一对一的询问和检查，设专人进行，力求检查结果的一致性。

1.2.1 神经缺陷评分

根据患者的震动觉、痛温觉、踝反射等感觉评分。方法如下：①震动觉（128 Hz音叉） （第一趾骨关节处），正常记0分，减弱和消失记1分；②痛觉（针刺大脚趾），正常记0分，减弱和消失记1分；③本体感觉（大脚趾），正常记0分，减弱和消失记1分；④温度觉，正常记0分，减弱和消失记1分；⑤腱反射，正常记0分，重击出现记1分，消失记2分；⑥踝反射跪位，正常记0分，重击出现记1分，消失记2分。各检查左右脚分别进行。NDS评分：总分3～5分为轻度神经病变体征；6～8分为中度神经病变体征；9～10分为重度神经病变体征。

满足条件之一即可诊断为DPN：①中度或重度神经病变体征；②轻度神经病变体征伴中度或重度神经病变症状。

1.2.2 密歇根神经病变筛选法

根据足外观（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡），踝反射及大脚趾震动觉（128 Hz音叉）评分。①皮肤干燥、胼胝鸡眼、感染、有骨畸形（如:鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、charchot关节病、小肌肉萎缩、跖骨头突出）各记1分，溃疡记2分。②震动觉（128 Hz音叉） （第一趾骨关节处）：正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分；③踝反射跪位：正常记0分，重击出现记0.5分，消失记1分。踝反射和大脚趾震动觉检查，记单侧最高分，如踝反射检查为一侧重击出现，一侧消失，则记1分。MNSI评分总分为8分。

1.2.3 10 g尼龙单丝检查

用尼龙单丝抵触患者足部的特定位置完成检查，在相对安静且舒适的环境下，患者脱去鞋袜，卧床，双下肢放松。首先用尼龙单丝在患者的手腕上进行测试，让患者了解检查的目的。检查的过程中一定不要让患者看见尼龙单丝的所处位置。检查的部位有：①大脚趾、②第3足趾、③第5足趾、④第1跖骨头、⑤第3跖骨头、⑥第5跖骨头、⑦中间纵向足弓、⑧脚后跟、⑨足背中央、⑩第1与3跖骨头间，分左右脚分别进行。将尼龙单丝垂直于测试点的皮肤表面，用力使尼龙单丝弯曲，从靠近、接触皮肤到离开整个过程大约持续2 min时间，检查时需避开溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位，检查时不要让单丝在皮肤上移动，每个测试点上可以重复进行，2次以上感觉消失为阳性。尼龙单丝弯曲时询问患者有无触压感，分别记录双脚各测试点的结果。检查过程中需要只做动作而不接触患者皮肤，询问患者有无触压感，保证检查结果的正确性。若每天频繁使用的单丝约半年需要更换，不常使用的单丝1年更换。10 g尼龙丝检查以双足中每侧1点、2点或3点感觉丧失为阳性标准。

1.2.4 震动感觉阈值检查

采用 Sensiome A200数字震动感觉阈值检测仪，震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，由于其简单直观，结果可靠，已经在国际上被认可作为评价DPN的一种标准。预测糖尿病足溃疡风险（检测位置：大脚趾基部）结果＜15 V为低风险；16~25 V为中度风险；＞25 V为高风险。

1.2.5 肌电图检查

采用DANTEC keypoint 四导联肌肉神经诱发电位仪测量患者的双上肢正中神经、双下肢腓浅神经、腓总神经运动神经传导速度。正中神经、胫神经F反应，胫神经H反射，皮温30 ℃左右，室温25 ℃，室内环境安静。结果判断参照静安区中心医院肌电图室相应的正常值对照表。

1.3 统计学分析

所有统计分析采用Stata 10.0完成。将NDS评分、MNSI筛选法评分、10 g尼龙单丝检查结果及VPT检查结果与EMG检查之间分别进行秩相关分析。用4格表分析各检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度以及k值。k值是评价不同检查方法在校正机遇一致性后观察两者间一致性的指标，k值越高表示一致性越好，一般认为k值在0.4～0.75为中、高度一致，≥0.75为极好的一致性，≤0.40表明一致性差[1]，本研究以（k±标准差）表示。

2 结果

2.1 基本情况及实验室检查

223例患者的基本情况及生化指标见表1。

表1 患者的基本情况和生化指标

2.2 4种简易方法与神经传导速度检查的相关性比较

对患者进行EMG检查，结果显示，114例患者存在DPN，109例患者无DPN。4种简易方法与EMG检查的秩相关分析表明，NDS评分、MNSI筛选法、VPT检查以及10 g尼龙丝检查与EMG检查之间均呈显著正相关（P＜0.001），其中以MNSI＞2.5分与EMG的相关性最好（r=0.637，P＜0.001）。

2.3 4种简易方法诊断DPN的可靠性分析

以EMG的检测为标准，评价NDS、MNSI检查等方法诊断DPN的可靠性，结果见表2。①NDS评分诊断DPN：其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度（k值为0.46）与EMG检查之间呈中度一致。②MNSI筛选法诊断DPN：对不同MNSI评分切点分别进行分析，MNSI＞2.5分时其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均比较理想（k值为0.68），与EMG检查之间呈高度一致。③VPT＞25V诊断DPN：其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度（k值为0.63）与EMG检查之间呈高度一致。④10 g尼龙丝检查结果显示，双足中每侧1点、2点或3点感觉丧失为阳性标准诊断DPN的敏感度、准确度及k值均较低，与EMG检查之间的一致性较差。

表2 4种简易方法诊断DPN的可靠性分析

3 讨论

2010年我国糖尿病的患病率为9.7%，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白（HbA1C）＞6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%[2]。糖尿病病程长、并发症多，其中DPN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，发病率可达51.1%，而且是糖尿病患者比较容易忽视的并发症之一，是导致糖尿病足溃疡、坏疽甚至截肢的重要原因。DPN主要依靠EMG检查进行诊断，因为EMG是诊断DPN最为客观、敏感和可靠的方法，但在社区中一般没有EMG设备，而且EMG检查需要有经验的专业人员操作，时间长、过程复杂且经济成本高，患者普遍难以接受，故很难在社区门诊和流行病学调查中广泛应用。而实际上糖尿病随访和治疗需要下沉到社区，社区健康规范化管理采用家庭医师制能提高糖尿病相关知识知晓率、临床治疗依从性、控制率[3-4]，更好地提高社区糖尿病患者的生存质量。

DPN通常先引起患者感觉异常，感觉减退、缺失等，神经功能检查60%~90%的患者有不同程度的DPN，30%~40%的患者无自觉症状。在吸烟、年龄＞40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高[3]，这为神经缺失评分提供了检查的基础。研究表明，NDS评分诊断DPN，其敏感度为84.21%、特异度为61.47%，与鲍娟等[5]报道的相比，敏感性高，特异性低，虽然均低于MNSI筛选法和VPT检查，但与EMG检查之间呈中度一致[k值为（0.46±0.05）]。轻触觉及震动觉可以评估有髓鞘的大神经纤维功能，温度觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能，痛觉可以评估痛觉过敏和感觉减退，因此，与EMG检查相比，NDS评分能评估更多的神经功能。

DPN继续进展可导致足部溃疡、坏疽以至截肢，MNSI是通过足外观和神经反射、震动觉检查反应病变情况。MNSI诊断DPN：MNSI＞2.5分时其敏感度为92.11%、特异度为75.23%（均高于鲍娟等[5]的研究）、阳性预测值为79.55%、阴性预测值为90.11%和准确度为59.19%[k值为（0.68±0.08），均比较理想，与EMG检查之间呈高度一致，与贾伟平等[6]MNSI＞2时k值最高稍有不同。且此方法简单、易行，可重复性好，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。一些前瞻性研究均已证实，感觉消失是足溃疡的主要“报警症状”，因此，对所有的糖尿病患者进行定期的足部神经系统检查是很有必要的。

10 g尼龙单丝检查结果显示，诊断DPN的敏感度、准确度及k值较其他方法低，但特异度与其他方法持平，与EMG检查之间的一致性较差。与阮亚芬等[7]研究结果相比，敏感度增加，特异度偏低。10 g尼龙单丝检测常用于评价足部保护性感觉，有效预测足溃疡的发病风险，更适合晚期评估足溃疡。

感觉运动器和周围交感神经病变是糖尿病足溃疡的主要危险因素。神经病变不能单纯根据病史诊断，必须进行足部仔细检查。VPT检查诊断DPN：其敏感度为86.84%、特异度为76.15%，与EMG检查之间呈高度一致 [k值为（0.63±0.03）]。检查方法简单，希望能在社区门诊中进行推广。

DNP是临床表现较为复杂多样的慢性神经病，症状和体征均存在个体差异性，其诊断、分型和分期亦不像其他并发症具有较为明确的指标，任何一种诊断方法都无法包含所有的DPN 诊断症状的信息，应结合实际情况，选择最佳诊断方法，有助于确诊率的提高。DPN通常是一个隐匿、渐进的过程，其病理的严重性与症状的出现及其严重性往往不一致。如果能早期发现DPN，及时给予积极的血糖控制，必要的足部护理，就能避免发生足部溃疡、坏疽、截肢等严重后果[8]。因此，DPN的早期诊断非常重要。MNSI、VPT检查、NDS评分和10 g尼龙丝检查方法简便，均可在社区进行，可以根据患者的实际需要选择不同的检查方法进行筛查和推广。

[1] 黄悦勤主编. 临床流行病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 98-118.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版) [J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 22(8): 2-42.

[3] 史庭璋. 家庭医生制对社区糖尿病患者规范管理的对照研究[J]. 上海医药, 2012, 33(20): 45-47.

[4] 陈虹, 景素芬, 潘华. 家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价[J]. 上海医药, 2014, 35(10): 46-48.

[5] 鲍娟, 唐彦, 谈跃, 等. 糖尿病周围神经病变临床诊断方法的价值评估[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 22(2): 122-125.

[6] 贾伟平, 沈琴, 包玉倩, 等. 糖尿病周围神经病变的检测方法及其诊断价值评估[J]. 中华医学杂志, 2006, 86(38): 2707-2710.

[7] 阮亚芬, 汤玮, 刘志民, 等. 糖尿病周围神经病变早期筛查方法的评价[J]. 上海医学, 2008, 31(1): 43-45.

[8] 徐蓉, 沈雁红, 梁松梅, 等. 糖尿病足患者的社区预防与护理干预[J]. 上海医药, 2014, 35(20): 39-40, 56.

Evaluation of diagnostic value of methods for the detection of diabetic peripheral neuropathy in community

SHEN Yufeng1, DI Chunming1, LU Zhijin2
（1. General Department, Caojiadu Community Health Service Center of Jing'an District, Shanghai 200042, China; 2. Department of Endocrinology, Jing'an District Central Hospital, Shanghai 200040 , China）

Object: To explore a feasible method for the detection of diabetic peripheral neuropathy (DPN) in community and compare the value of these methods in diagnosis of diabetic peripheral nerve lesion. Methods: NDS, MNSI, VPT, 10 g monofilament and electromyogram(EMG) examination were performed in 223 patients with type 2 diabetes. The sensitivity，specificity，positive predictive inspection value，negative predictive value，accuracy and Kappa value (k value) of these four methods were compared by taking EMG as the “gold standard”. Results: When MNSI screening method was used for the diagnosis of DPN and MNSI was more than 2.5 points, its sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were 92.11%, 75.23%, 79.55%, 90.11% and 59.19% (k=0.68±0.08), respectively, which was highly consistent with EMG examination; in diagnosis of DPN with VPT examination, the sensitivity and specificity were 86.84% and 76.15%，which was also highly consistent with EMG examination (k=0.63±0.03)；in diagnosis of DPN with NDS score, the sensitivity and specificity were 84.21% and 61.47%，which were lower than those of MNSI and VPT examination and showed moderate consistent with EMG examination (k=0.46±0.05)；in diagnosis of DPN with 10 g nylon examination, the sensitivity, accuracy and k value were all lower, which showed poor consistency with EMG examination. Conclusion: MNSI method (>2.5)， VPT examination and NDS method are simple，good operability，good reliability，easy popularization, can be used for the preliminary screening of diabetic peripheral neuropathy and epidemiological investigation.

diabetic peripheral neuropathy；diabetes mellitus； DPN detection

R587.2

B

1006-1533(2015)11-0039-04

2015-03-31）