小儿推拿疗法在小儿支气管哮喘慢性持续期的作用机制和治疗效果研究

田福玲，李 旗，崔建美，马树祥，王洪彬，李雪青

·中医·中西医结合研究·

小儿推拿疗法在小儿支气管哮喘慢性持续期的作用机制和治疗效果研究

田福玲，李 旗，崔建美，马树祥，王洪彬，李雪青

目的 探讨小儿推拿疗法在小儿支气管哮喘 （哮喘）慢性持续期的相应作用机制和临床治疗效果。方法 选取2010年1月—2012年12月到河北联合大学附属医院、广州医科大学附属第五医院、江苏省无锡市第三人民医院及黑龙江中医药大学附属医院就诊且符合本研究纳入及排除标准的慢性持续期哮喘患儿 160例，以入选病例随机分组方法将其分为治疗组和对照组各80例。对照组采用常规雾化治疗方法，治疗组在常规雾化治疗方法的基础上应用小儿推拿疗法，各治疗3个月。分别记录两组患儿治疗前后的哮喘发作次数、呼吸道感染次数、儿童哮喘控制测试（C-ACT）评分及最大呼气流量 （PEF）；取两组患儿治疗前后的外周静脉血，记录巨噬细胞 Toll样受体 （Toll-like receptors，TLR）中TLR1、TLR2和TLR4的表达强度。结果 治疗后，治疗组患儿的哮喘发作次数和呼吸道感染次数低于对照组患儿，C-ACT评分和 PEF% （PEF%=PEF实测值/PEF预计值 ×100%）高于对照组患儿，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后，两组患儿的临床疗效比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后，治疗组患儿外周静脉血巨噬细胞 TLR1、TLR2和 TLR4的表达荧光强度高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论 小儿推拿疗法在小儿哮喘慢性持续期有一定的临床治疗效果，其可能是通过上调巨噬细胞TLR1、TLR2和 TLR4的表达水平来改善小儿哮喘的临床症状。

哮喘；小儿推拿；Toll样受体；作用机制；治疗结果

田福玲，李旗，崔建美，等.小儿推拿疗法在小儿支气管哮喘慢性持续期的作用机制和治疗效果研究 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：105-108.［www.chinagp.net］

Tian FL，Li Q，Cui JM，et al.The action mechanism of massage on pediatric asthma during chronic duration and its therapeutic efficacy［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：105-108.

支气管哮喘（哮喘）是小儿的多发病和常见病，容易受到多种因素影响而呈反复性发作，中医疗法尤其是小儿推拿疗法在防治小儿哮喘上发挥了重要的作用［1-3］。巨噬细胞 Toll样受体 （Toll-like receptors，TLR）中 TLR1、TLR2和 TLR4的表达与哮喘程度密切相关［4］。本研究通过对治疗组患儿采用常规疗法联合小儿推拿疗法进行治疗，记录其临床各项检测指标，观察TLR1、TLR2和TLR4的表达强度变化，来探究小儿推拿疗法在防治小儿哮喘中的作用机制和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2010年 1月—2012年 12月到河北省唐山市河北联合大学附属医院、广东省广州市广州医科大学附属第五医院、江苏省无锡市第三人民医院及黑龙江省哈尔滨市黑龙江中医药大学附属医院就诊的哮喘慢性持续期患儿160例，患儿数分别为35例、46例、38例、41例 （外院病历资料的收集由本课题组当院成员整理获得）。（1）诊断标准：参照全国儿科哮喘防治协作组制定的 《儿童哮喘防治常规》（试行）标准［5］，选取病情严重度分级属1、2级者。（2）纳入及排除标准：选择符合小儿哮喘慢性持续期诊断标准且年龄为4 ～10岁的患儿。排除近3个月使用过糖皮质激素治疗者；近1个月内有呼吸道感染史，使用抗组胺药、缓释茶碱及抗白三烯药物者；合并心、脑、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；未按规定用药者［6］。以入选病例随机分组方法将研究对象分为治疗组和对照组各80例。治疗过程中，治疗组脱落3例，其中无法判定疗效2例，失访1例；对照组脱落4例，其中违背治疗方案2例，失访1例，资料不全影响疗效判定者1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 丙酸倍氯米松气雾剂 （批准文号 H37022928，山东京卫药业），吸入治疗，200 μg/次，2次/d，治疗 3个月。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上应用小儿推拿：清肺经，清肝经，补脾、肺、肾经10次/min，15 min/d；逆运八卦10次/min，10 min/d；推三 关 （表）、推 六腑 （里）20次/min，100次/d；揉天突穴10次/min，50次/d；揉定喘穴30次/min，150次/d；分推擅中 5次/min，20次/d；揉按乳旁、乳根25次/min，150次/d；揉肺俞穴25次/min，150 次/d；开天门 10次/min，20次/d；推坎宫 10次/min，20 次/d；推太阳10次/min，20次/d。治疗3个月。

1.3 检测方法

1.3.1 记录患儿治疗前及治疗期间哮喘发作次数和呼吸道感染次数；采用儿童哮喘控制测试 （C-ACT）中文版对哮喘控制状况进行评分；采用美国森迪斯公司生产的 Vmax型肺功能仪，按照美国胸腔协会 （ATS）标准进行肺功能检查，每日昼夜记录最大呼气流速 （PEF），计算 PEF%=PEF实测值/PEF预计值×100%。

1.3.2 外周静脉血巨噬细胞 TLR1、TLR2和 TLR4表达强度的检测 分别抽取患儿治疗前后清晨空腹肘静脉血 4 ml，-20℃保存。取300 μl抗凝全血，加浓度为10 mg/L的抗TLR1-PE、抗TLR2-PE、抗TLR4-PE、鼠抗人IgG2a-PE，混匀，室温避光孵育30 min，经甲酸溶血后用流式细胞仪检测。

1.4 疗效判定 依据 《儿童哮喘防治常规》拟定。临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作，不需用药即可缓解，一秒用力吸气容积 （FEV1）或 PEF增加 ＞35%，或治疗后FEV1或PEF≥80%预计值，PEF昼夜变异率 ＜20%；显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV1或PEF增加25% ～35%，或治疗后FEV1或 PEF达到60%～79%预计值，PEF昼夜变异率 ＜20%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂；好转：哮喘症状有所减轻，FEV1或PEF增加 15%～24%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂；无效：临床症状和FEV1或 PEF观测值无改善或加重。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以 （±s）表示，同组治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用 χ2检验或秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基本情况 两组患儿性别、平均年龄、平均病程比较，差异无统计学意义 （P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患儿哮喘发作次数、呼吸道感染次数、C-ACT评分和 PEF%比较 治疗后两组患儿哮喘发作次数、呼吸道感染次数、C-ACT评分及PEF%与治疗前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后治疗组哮喘发作次数、呼吸道感染次数、C-ACT评分和PEF%与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患儿临床疗效比较 治疗后，两组患儿临床疗效比较，差异有统计学意义 （u=5.10，P=0.02，见表3）。

2.4 两组患儿外周血巨噬细胞 TLR1、TLR2和 TLR4表达强度比较 治疗后两组TLR1、TLR2和 TLR4表达荧光强度与同组治疗前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；治疗后治疗组TLR1、TLR2和TLR4表达荧光强度与对照组比较，差异有统计意义 （P＜0.05，见表4）。

表1 两组患儿的一般情况比较Table 1 Comparison of the basic situation between the two groups

表2 两组患儿哮喘发作次数、呼吸道感染次数、C-ACT评分和PEF%比较 （±s）Table 2 Comparison of number of asthma attacks，frequency of respiratory infection，C-ACT score and PEF%between the two groups

表2 两组患儿哮喘发作次数、呼吸道感染次数、C-ACT评分和PEF%比较 （±s）Table 2 Comparison of number of asthma attacks，frequency of respiratory infection，C-ACT score and PEF%between the two groups

治疗后对照组 76 2.61±0.64 2.12±0.47* 3.84±0.84 2.56±0.42* 14.67±1.65 17.34±1.87* 68.45±5.23 83.11±9.78组别 例数 哮喘发作次数（次）治疗前 治疗后治疗后 呼吸道感染次数（次）治疗前C-ACT评分（分）治疗前 治疗后PEF%治疗前*治疗组 77 2.58±0.71 1.57±0.54* 3.71±0.77 1.91±0.59* 15.05±1.34 21.56±2.13* 71.67±6.67 91.45±8.60*t值0.22 3.61 0.45 4.05 -0.83 -6.73 -1.94 -2.90 P值0.83 0.00 0.69 0.00 0.42 0.00 0.07 0.01

注：C-ACT=儿童哮喘控制测试，PEF=最大呼气流速；与同组治疗前比较，*P＜0.05

表4 两组外周血巨噬细胞TLR1、TLR2、TLR4表达情况比较 （±s）Table 4 Comparison of eripheral blood macrophages TLR1，TLR2，TLR4 expression between the two groups

表4 两组外周血巨噬细胞TLR1、TLR2、TLR4表达情况比较 （±s）Table 4 Comparison of eripheral blood macrophages TLR1，TLR2，TLR4 expression between the two groups

注：TLR=Toll样受体；与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 TLR1治疗前治疗后对照组 76 1.23±0.19 1.43±0.18* 1.31±0.22 1.43±0.20* 1.59±0.25 1.68±0.22治疗后TLR2治疗前 治疗后TLR4治疗前*治疗组 77 1.24±0.20 1.51±0.17* 1.34±0.24 1.54±0.21* 1.54±0.30 1.82±0.24*t值-0.40 -3.74 -0.60 -4.09 0.46 -2.46 P值0.69 0.01 0.56 0.00 0.65 0.03

3 讨论

TLR是新近发现的固有免疫病原模式识别受体，可以介导多种免疫细胞，激活炎性因子，调节炎性反应［7］。TLR1、TLR2和TLR4表达于多种炎性细胞膜上，主要识别细菌的胞壁成分或病毒颗粒，LR1可识别微生物脂肽，TLR2和TLR4可识别细菌脂多糖和脂蛋白。TLR2与葡萄球菌的肽聚糖结合释放组胺，同时合成分泌白介素 L（IL）-4、IL-5、IL-6、IL-13和肿瘤坏死因子 （TNF）-α等细胞因子，介导以TLR2细胞为主的炎性反应，加强 TLR1型免疫应答进而控制结核分枝杆菌的慢性感染。TLR4与革兰阴性菌的脂多糖结合会分泌 TNF、IL-6、IL-13等细胞因子，进而诱导以 TLR1细胞为主的炎性反应，有效控制哮喘中固有免疫应答所扮演的角 色［8-11］。

哮喘的病因既有外因，也有内因。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，成为哮喘夙根；外因责之于感受外邪、接触异物及嗜食酸咸。哮喘患儿，本为肺、脾、肾三脏不足之身体素质，病程反复发作，导致肺之气阴耗伤，脾之气阳受损，肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰伏留饮不动的症状。发作期以邪实为主，当攻邪以治其标；持续期虚实夹杂，当扶正以治其本，消除伏痰夙根。传统的小儿推拿疗法依据哮喘的发病原因能够有效地改善患儿体质、提高其机体免疫力，本研究采用推、揉、捏手法，刺激患儿肺经、脾经及肾经上腧穴，以补肺、脾、肾之脏气，补阳益气固本，疏通经络，行气活血，温化痰饮，消除夙根。小儿推拿在防治小儿哮喘上取得了卓越的疗效，针对小儿哮喘急性发作期、慢性持续期和缓解期的不同特点来选取四肢、前胸及头面部腧穴，必要时辅以西药治疗。小儿推拿手法轻柔无创，无毒副作用，被广大医务工作者和患儿家长所认同并广泛运用，成为防治小儿哮喘的常用外 治 法之一［12-16］。

本研究运用传统小儿推拿疗法对慢性持续期哮喘患儿进行治疗干预，观察其外周静脉血巨噬细胞TLR1、TLR2和TLR4的表达变化，结果提示小儿推拿疗法治疗组的外周血巨噬细胞TLR1、TLR2和 TLR4的表达较对照组高，提示小儿推拿疗法可能是通过上调巨噬细胞 TLR1、TLR2和 TLR4的表达水平来改善小儿哮喘的临床症状。小儿哮喘受到诸多炎性细胞和相关炎性因子的影响，本研究今后应加强对 TLRs表达变化规律的探索，寻找小儿推拿防治哮喘的新靶点。

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The Action Mechanism of Massage on Pediatric Asthma during Chronic Duration and Its Therapeutic Efficacy

TIAN Fu-ling，LI Qi，CUI Jian-mei，et al.Traditional Chinese Medicine College in Hebei Associated University，Tangshan 063000，China

Objective To investigate the therapeutic effect and mechanism of massage on Pediatric asthma during chronic duration.Methods From January，2010 to December，2012，160 asthmatic children according to the diagnostic criteria were recruited from the Affiliated Hospital，Hebei Associated University and the First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University and the Third People′s Hospital，Wuxi，Jiangsu province and the Affiliated Hospital，Chinese Medicine University of Heilongjiang and were randomly divided into the control group who were treated by conventional atomization and the treatment group who were treated by traditional techniques of pediatric massage and conventional atomization，both for 3 months.Time of attack of asthma，the incidence of respiratory infection，C-ACT score and maximal expiratory flow（PEF）were recorded both before and after treatment；peripheral venous blood samples were collected to detect the expression intensity of TLR1，TLR2 and TLR4 in Toll-like receptors，TLR.Results After treatment，compared with those in control group，time of attack of asthma and the incidence of respiratory infection in trial group were lower while C-ACT score and PEF%were higher，with significant differences（P＜0.05）；the therapeutic efficacy between the two groups was statistically significant（P＜0.05）；the ANG expression levels（ANG fluorescence intensity）of TLR1，TLR2 and TLR4 in macrophagocyte were stronger in trial group than those in control group，with significance（P＜0.05）.Conclusion Massage has a certain clinical effectiveness on pediatric asthma during chronic duration.It may improve the clinical symptoms by up-regulating the expression level of TLR1，TLR2 and TLR4 in macrophagocyte.

Asthma；Pediatric tuina；Toll-like receptors；Active mechanism；Treatment outcome

R 562.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.026

2014-09-10；

2014-11-18）

（本文编辑：王凤微）

国际科技合作计划项目 （2013DFG31080）；国家自然科学基金资助项目 （81303046）

063000河北省唐山市，河北联合大学中医学院

李旗，063000河北省唐山市，河北联合大学中医学院；E-mail：liqi19801211@163.com

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