老年慢性肾衰竭患者病情恶化的危险因素分析及干预对策

程 杨，汪爱民

(武汉市中心医院综合一科，武汉430014)

慢性肾衰竭是由各种原发性或继发性肾脏疾病引起的肾功能损害，导致临床上出现一系列的临床症状和代谢紊乱。在世界范围内其已经成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大疾病。其病程呈渐进性发展，最终会发展为尿毒症，但是在临床的某一阶段会因为一些因素造成肾功能急剧下降，而造成病情恶化甚至死亡［1］。本研究通过对老年慢性肾衰竭患者病情恶化的危险因素进行分析，以早期发现此类危险因素，提高临床治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2013年1月武汉市中心医院收治的70例老年慢性肾衰竭患者病例资料，男49例、女21例，年龄60～86岁，平均(67.3±2.9)岁;病程最短4周、最长21年，平均(5.1±2.8)年;患者病情恶化29例，病情好转41例，本组患者全部符合慢性肾衰竭的诊断标准［2］，且符合以下标准:①原有慢性肾衰竭;②短期内肌酐清除率较前升高50%，或较前下降15%，病情加重。均排除不配合治疗者，年龄在87岁以上者，有严重心肝功能损害者。

1.2 方法 对每例患者的性别、年龄、感染情况、药物应用情况、血压控制情况、水电解质平衡情况、原发性疾病情况、是否有心力衰竭、基础疾病等情况进行分析。慢性肾衰竭的好转标准为:①血尿素氮、血肌酐等下降;②尿液检查中尿蛋白下降，尿沉渣检查为不等的红细胞、白细胞等未显现;③肾功能检查为内生肌酐清除率和肾小球滤过率升高，肾小管浓缩稀释功能升高;④X线、超声等检查显示肾脏无缩小。慢性肾衰竭恶化标准:不符合好转标准者及严重感染为血常规检查中白细胞在15×109/L以上，且C反应蛋白在50mg/L以上;血压控制不良标准为收缩压在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，舒张压在100 mmHg以上;水电解质紊乱标准为血钾＜3.5mmol/L，血钠 ＜150 mmol/L;心力衰竭的诊断标准为有呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、水肿等表现，且超声心动图左心室射血分数＜40%。原发疾病则指患者的原有疾病，如高血压病、糖尿病等。

对入院后病情恶化的患者进行干预:针对所有的危险因素，先加强营养支持，通过相关药物将基础疾病和血压水平等控制在正常范围内，维持水、电解质、酸碱平衡，对出现心力衰竭的患者嘱卧床休息，并持续低流量吸氧，应用敏感抗菌药物控制感染，并定期进行细菌培养和药敏试验。另外，保持病房内环境干净，注意无菌操作。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，将相关因素调查统计的内容作为变量，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logostic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年慢性肾衰竭患者病情恶化相关因素分析 老年患者的严重感染、血压控制不良、水电解质紊乱、原发病加重、心力衰竭、合并3种以上基础疾病是导致老年慢性肾衰竭患者病情恶化的相关因素(P＜0.05)，而与患者的性别、年龄无关(P ＞0.05)，见表1。

表1 老年慢性肾衰竭患者病情恶化的危险单因素分析 ［例(%)］

2.2 老年慢性肾衰竭患者病情恶化多因素分析 采用多因素Logostic进行危险因素分析，结果显示，基础疾病、心力衰竭、原发病加重、水电解质紊乱、血压控制不良、严重感染是老年慢性肾衰竭患者病情恶化高危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 老年慢性肾衰竭患者病情恶化多因素分析

2.3 干预后临床效果 对29例慢性肾衰竭恶化患者及时进行干预，干预后有14例患者病情明显好转，其中有2例患者进展为脓毒症，另2例因费用过高失去随访。总有效率为73.68%。

3 讨论

从研究结果看出，基础疾病、严重感染、血压控制不良、水电解质紊乱、原发病加重、心力衰竭是老年慢性肾衰竭患者病情恶化的单危险因素，也是多危险因素。这和相关报道［3-4］的结果是类似的。进一步说明了慢性肾衰竭患者的病情加重因素是类似的。

从基础疾病对慢性肾衰竭的预后影响情况看，基础疾病对病情的影响性大。随着年龄的增长，老年人肾脏会出现诸多的解剖结构和功能的异常，使得老年人肾小球肾小管功能处于不稳定状态，肾功能往往趋于慢性损耗过程中，加上某些系统性疾病如高血压、糖尿病等疾病又加重了肾脏负担，进一步加大了肾脏损害，而治疗不及时有效则会造成慢性肾衰竭。

严重感染是造成慢性肾衰竭的主要死亡因素之一，也是促进肾衰竭的病情变化进展的主要因素。原因是由于老年人本身机体抵抗力下降，容易合并多种感染，造成细胞内皮功能下降，且感染容易造成氧化应激和营养不良的发生［5］。营养不良则又会造成感染的加重，促使原发疾病加重，如在本研究中的狼疮性肾病、高血压肾损害等均会影响肾衰竭情况。血压维持不良，特别是血压在高持续状态下，造成了血管通透性下降，会诱发心力衰竭，会出现代谢酸中毒、贫血、水钠潴留、水电解质紊乱等症状，心脏和血管容量负荷加大，造成患者的心肌肥厚、心肌顺应性降低、心肌的收缩效能下降，造成患者死亡［6］。

需要说明的是，慢性肾衰竭中水电解质紊乱是其常见的临床症状，同时也是危险因素，因为肾脏的主要功能是维持水电解质的平衡，而肾衰竭患者由于肾脏调节功能下降，不能及时排出体内过多的体液，也不能在机体缺乏时进行有效的重吸收，因此会出现水电解质紊乱情况，而电解质紊乱会进一步的加重肾脏损害［7］。特别是患者伴有高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病时。

针对以上危险因素，在临床上要积极的早期干预，首先要对慢性肾衰竭有一个清楚认识，如一般患者有腰背部疼痛，脸颊、下肢水肿，头昏乏力，胃肠道反应，精神症状，胸闷、腹胀等情况发生，对出现慢性肾衰竭患者要加强饮食指导，要嘱低盐低脂饮食，对有肥肉等高能量嗜好者建议保持饮食清淡，注意均衡饮食，对于长期吸烟者向患者言明吸烟的危害性，建议早期戒除，可通过转移注意力、运动等各种方法减少各种不良嗜好，对于肥胖而不运动者建议加强运动，控制摄入量［8］。积极询问病情，对既往有慢性肾炎、狼疮性肾病、高血压肾病等原发疾病患者要加强治疗，对心力衰竭患者要控制液体量。对于血压控制不良的患者建议住院观察，24 h进行动态监测，根据患者血压波动情况选择合适的药物进行控制，限制和使用血管紧张素转换酶抑制剂药物，将血压控制在目标值以内［9］，同时，指导加强运动和改善不良的饮食习惯也是至关重要的。水电解质紊乱是慢性肾衰竭常见的症状，当液体过度时不能有效排出，而液体缺乏时则不能有效的重吸收，临床上就要细心观察，准确记录24 h液体进量和出量，为补液、限盐、限水等提供依据，而对于临床上一些必须使用但是长时间使用后会对肾功能会造成损伤的药物要加强监测，定期复查肌酐、尿素氮等指标，对出现肾功能损害者建议医师更改药物或停药。对于感染则要加强抗菌药物应用，根据药敏试验结果选择敏感的抗生素，且要注意抗生素使用剂量、疗程等，以免造成抗生素的滥用，引起耐药反应［10］。

［1］龙艳.85例慢性肾衰竭急性加重的相关因素分析［J］.中国民族民间医药，2011，20(1):107，109.

［2］杨军，郭明好，刘云，等.老年慢性肾衰竭患者病情恶化的危险因素［J］.中国老年学杂志，2013，33(12):2917-2918.

［3］杨守云，施昌敏.导致慢性肾功能不全急剧加重的因素及预防［J］.中国基层医药，2010，17(12):1653.

［4］王冰洁，杨祖有.慢性肾功能不全加重因素的分析(附106例临床病例治疗体会)［J］.中国实用医药，2012，7(6):85-86.

［5］梁新，李泉水，杨雪冰，等.高频彩超在研究慢性肾衰竭患者颈动脉斑块及相关危险因素的应用价值［J］.中国超声医学杂志，2012，28(5):443-446.

［6］Aydemir S1，Ozdemir BH，Gur G，etal.Effects of Helicobacter pylori infection on gastric epithelial cell kinetics in patients with chronic renal failure［J］.World J Gastroenterol，2005，11(45):7183-7187.

［7］张继强，陈卫东，张燕，等.慢性肾炎致慢性肾衰竭患者心衰发生相关危险因素分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，10(4):329-332.

［8］张毅宏，何志发.慢性肾衰竭患者缺血性心血管疾病危险因素的研究进展［J］.中国心血管杂志，2010，10(3):235-237.

［9］Luo D，Zhang X，Lu CZ.Renal sympathetic denervation for the treatment of resistant hypertension with chronic renal failure:firstin-man experience［J］.Chin Med J，2013，(7):1392-1393.

［10］Jiang Y，Wang M.Overex pression of parathyroid pituitary-specific transcription factor(Pit)-1 in hyperpho sphatemia-induced hyperparath yroidism of chronic renal failure rats［J］.Chin Med J，2010，123(12):1566-1570.