心力衰竭伴肾功能不全患者CRT植入术后随访研究

张学芳 张高星 彭宇程 高伟栋 孙刚 刘金学 张斌

心力衰竭伴肾功能不全患者CRT植入术后随访研究

张学芳 张高星 彭宇程 高伟栋 孙刚 刘金学 张斌

作者单位：529030 广东省江门市，江门市中心医院心内科

目的 观察心力衰竭伴肾功能不全患者心脏再同步化治疗（CRT）1年后心功能改善情况。方法 连续入选在我科住院的终末期心力衰竭伴肾功能不全患者36例，评估、测量患者术前、术后1年NYHA分级、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、血浆B型脑钠肽（BNP）和血浆肌酐浓度。结果 与术前相比，术后1年患者NYHA分级改善（2.5±0.4比3.6±0.3，P＜0.05），LVEDD缩小［（60.5±6.3）mm比（72.4±6.7）mm，P＜0.05］，LVEF增大［（45.2±4.5）%比（27.1±6.6）%，P＜0.05］，血浆BNP浓度明显下降［（6094.0±2103.9）pg/ml比（12135.1±3897.1）pg/ml，P＜0.05］，血肌酐水平较前明显下降［（1.77±0.23）μg/ml比（2.49±0.36）μg/ml，P＜0.05］。结论 心脏再同步化治疗能改善心力衰竭伴肾功能不全患者的心脏功能。

心脏再同步化治疗； 心功能； 肾功能不全； B型脑钠肽

心脏再同步化治疗（CRT）是终末期心力衰竭患者药物治疗之外的重要手段，通过对心脏收缩的同步化，逆转心室重构，降低心力衰竭患者住院率和死亡率[1,2]。心力衰竭患者往往合并肾功能不全，使临床治疗难度增大[3-5]。这些患者对心脏再同步化治疗反应如何？本研究对合并肾功能不全的终末期心力衰竭患者植入CRT后进行1年随访，观察患者心功能的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2009-2013年在我院心

血管内科住院的心力衰竭伴肾功能不全患者36例，男性20例、女性16例，平均年龄（65.1±7.2）岁。所有患者均符合以下入选标准：扩张型心肌病或缺血性心肌病；经严格抗心力衰竭药物治疗后，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）3～4级；左室舒张末内径（LVEDD）≥55mm，左室射血分数（LVEF）≤35%；窦性心律，血肌酐（Cr）1.25～3.00μg/ml。所有入选对象均签署了知情同意书。

1.2 超声心动图检查 采用心脏超声诊断仪GE Vivid7，探头频率2.5 mHz。按照美国超声学会指南，做常规M超及二维超声检查，于左心长轴切面测定LVEDD，心尖四腔观simpson法测定LVEF[6]。

1.3 血浆B型脑钠肽（BNP）检测 所有患者于CRT植入前、植入后1年，清晨卧位空腹肘静脉取血2～4 ml，加入含有抑肽酶EDTA的抗凝管中，4 h内离心（3500 r/min，5 min），用美国雅培公司的BNP试剂盒，采用微粒子捕捉免疫分析法测定血浆BNP浓度。

1.4 CRT植入手术 经锁骨下静脉穿刺，采用冠脉静脉引导系统，定位冠状窦开口，行冠状静脉造影，显示心脏静脉后，将左室起搏电极导线送至心脏静脉的侧支，测定左室起搏夺获的最满意参数后，再植入右房和右室电极导线，固定电极导线后连接脉冲发生器（Medtronic公司的Insync），埋藏脉冲发生器于皮下囊袋中。

1.5 术后心脏超声优化 所有患者均在术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月在心脏超声的引导下采用Ritter方法优化房室（AV）间期和室室（VV）间期。

1.6 临床及超声、BNP随访 CRT术前及术后1年对患者进行临床NYHA分级、心脏超声指标、血浆BNP浓度、血肌酐水平随访，观察术后1年患者NYHA分级和超声指标、血浆BNP浓度、血肌酐的改变。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。所有正态计量资料以±s表示，同一组术前与术后的参数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 36例患者中扩张型心肌病患者22例，缺血性心肌病患者14例；12例患者合并高血压，7例患者合并糖尿病。所有患者均长期服用福辛普利、比索洛尔、螺内酯治疗。

2.2 手术结果及并发症 36例患者均成功植入CRT。手术中3例患者发生急性左心衰，经抢救后完成植入术，左室电极放置于后侧静脉或侧静脉，各项参数指标符合要求，起搏和感知功能良好。术中及术后均未出现心包填塞、膈肌起搏等并发症。

2.3 术前及术后1年NYHA分级、超声指标及血浆BNP、肌酐浓度 与术前相比，术后1年患者NYHA分级改善，LVEDD缩小，LVEF增大，血浆BNP浓度和血肌酐浓度下降，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 术前与术后1年患者心功能、超声指标及血浆BNP浓度的变化（±s）

表1 术前与术后1年患者心功能、超声指标及血浆BNP浓度的变化（±s）

Cr（μg/m l）术前 3.6±0.3 72.4±6.7 27.1±6.6 12135.1±3897.1 2.49±0.36术后1年 2.5±0.4a 60.5±6.3a 45.2±4.5a 6094.0±2103.9a 1.77±0.23a注：LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；BNP：血浆B型脑钠肽；Cr：血肌酐。与术前比较，aP＜0.05时间 心功能分级LVEDD（mm）LVEF（%）BNP（pg/m l）

3 讨论

充血性心力衰竭是心内科治疗的难题，具有较高的患病率和死亡率。随着血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在临床上的广泛应用，心力衰竭的药物治疗取得了很大的进展，但仍有相当数量的患者疗效不佳[7,8]。在临床中，约25%的心衰患者存在肾功能不全[9]。慢性心力衰竭时心输出量的下降会引起肾血流量减少及低灌注，从而导致压力感受器介导的肾血管收缩；另一方面，交感神经系统激活及儿茶酚胺的释放，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活也会导致肾血管收缩，进而引起水钠潴留、平滑肌增生、肾间质纤维化，临床发生肾功能不全。反过来，肾功能不全会引起患者水钠潴留，使心脏前负荷增加，加重心力衰竭。与肾功能正常的患者相比，肾功能受损的患者预后差。

心脏再同步化治疗在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左室起搏，恢复房室、室间和室内运动的同步性，使心肌同步收缩，提高心排血量。既往大量研究证实了心脏再同步化治疗心力衰竭的良好疗效。对于合并肾功能不全的患者，CRT治疗的疗效如何呢？既往有研究认为，合并肾功能不全的患者对CRT治疗反应差[10]。但Bogdan等[11]研究了179例心力衰竭患者，发现肾功能不全组与肾功能正常组对CRT治疗的反应率无明显差别，对CRT治疗有反应的肾功能不全患者预后好。Boerrigter等[12]研究了453例心力衰竭伴肾功能不全的患者，随机分为接受CRT治疗组和单纯药物治疗组，发现CRT治疗组左室舒张末容量有明显下降，LVEF明显增大，血尿素氮明显下降。本研究对植入CRT的心力衰竭伴肾功能不全的患者进行1年随访，除了采用主观指标NYHA分级评估心功能，本研究同时采用超声指标和实验室指标即脑钠肽客观评估患者心脏功能，发现术后1年患者心脏功能有明显改善，且肾功能也有改善，与既往研究相符。

CRT改善心力衰竭患者肾功能不全的机制是什么？众所周知，肾脏血流灌注对肾功能起重要作用，CRT能够改善左室收缩功能，减轻二尖瓣反流，使体循环血液动力学改善，从而改善肾脏灌注，肾功能得到改善。Mullens等[13]的研究纳入了40例行CRT植入的患者，对其进行有创性血液动力学监测，关掉双心室起搏后，患者体循环收缩压立即降低约7%，且中心静脉压升高约22%。总之，CRT升高体循环血压，降低中心静脉压，这两个因素可能是CRT改善心力衰竭患者肾功能的原因。

BNP是心室细胞分泌的一种神经肽类激素，心室压力及容量负荷过大时，BNP分泌急剧增多；肾功能不全也会导致BNP升高[14,15]。本研究发现，术前患者血浆BNP浓度明显升高，术后1年血浆BNP浓度明显下降，提示这些患者心脏、肾脏功能明显改善。

值得注意的是，本研究的研究对象为肾功能轻度受损、血肌酐轻度升高的患者，无ACEI应用的禁忌证，这些患者长期服用福辛普利，CRT治疗后有良好的疗效。对于肾功能重度受损患者，不能使用ACEI药物治疗的患者，CRT治疗的疗效如何仍有待研究。

［1］Jeevanantham V，Daubert JP，Zareba W.Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients：an update.Cardiol J，2009，16：197-209.

［2］李尚艾，隋旭涛，藤志涛.心脏再同步化起搏治疗心力衰竭.中国心血管病研究，2007，5：478-479.

［3］陶娟，孙俊平，李志忠.慢性心力衰竭患者反复住院影响因素分析.中国医药，2012，7：262-263.

［4］宋秀芝，王文涛，林育任，等.难治性心力衰竭38例治疗分析.中国煤炭工业医学杂志，2013，17：735-736.

［5］李雷，高竞生.中国慢性心力衰竭的治疗现况.中国煤炭工业医学杂志，2011，15：1081-1084.

［6］Shiller NB，Shah PM，Crawford M，et al.American Society of Echocardiography committee on standards， Subcommittee on quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms：Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.JAm Soc Echocardiogr，1989，2：358-367.

［7］Khand A，Gemmel I，Clark AL，et al.Is the prognosis of heart failure improving?JAm Coll Cardiol，2000，36：2284-2286.

［8］郑亮亮，朱华栋.心力衰竭的持续性肾脏替代治疗.中国医刊，2013，48：4.

［9］Hillege HL，Nitsch D，Pfeffer MA，et al.Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure.Circulation，2006，113：671-678.

［10］Van Bommel RJ，Mollema SA，Borleffs CJ，et al.Impaired renal function is associated with echocardiographic nonresponse and poor prognosis after cardiac resynchronization therapy.JAm Coll Cardiol，2011，57：549-555.

［11］Bogdan S，Klempfner R，Sabbag A，et al.Functional response to cardiac resynchronization therapy in patients with renal dysfunction and subsequent long-term mortality.J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25：1188-1195.

［12］Boerrigter G，Costello-Boerrigter LC，Abraham WT，et al. Cardiac resynchronization therapy improves renal function in human heart failure with reduced glomerular filtration rate.J Card Fail，2008，14：539-546.

［13］ Mullens W， Verga T， Grimm RA， et al.Persistent hemodynamic benefits of cardiac resynchronization therapy with disease progression in advanced heart failure.J Am Coll Cardiol，2009，53：600-607.

［14］Vanderheyden M，Vrints C，Verstreken S，et al.B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure:new insights from biochemistry and clinical implications.Biomark Med，2010，2：315-320.

［15］田青，杨萍，王玮，等.脑钠肽对心力衰竭诊断及预后评估的临床研究.中国心血管病研究，2010，8：167-171.

The effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patientsw ith renal insufficiency

The effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patientsw ith renal insufficiency

ZHANG Xue-fang，ZHANG Gao-xing，PENG Yu-cheng，et al.Department of Cardiology，Jiangmen Central hospital，SunYat-Sen University，Jiangmen 529030，China

ZHANG Xue-fang，E-mail：sdfeixue81@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with renal insufficiency.MethodsCRT was implanted in thirty-six heart failure patients with renal insufficiency，NYHA grade，left ventricular diastolic diameter（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and B-type natriuretic peptides（BNP），serum creatinine（Cr）were evaluated before cardiac resynchronization therapy and one year later after cardiac resynchronization therapy.ResultsCompared to the results before cardiac resynchronization，one year later，NYHA grade was improved（3.6±0.3 vs 2.5±0.4，P＜0.05），LVEDD was smaller［（72.4±6.7）mm vs（60.5±6.3）mm，P＜0.05］，LVEF increased［（27.1±6.6）%vs（45.2±4.5）%，P＜0.05］，BNP decreased［（12135.1±3897.1）pg/ml vs（6094.0±2103.9）pg/ml，P＜0.05］，Cr also decreased significantly［（2.49± 0.36）μg/ml vs（1.77±0.23）μg/ml，P＜0.05］.ConclusionCardiac resynchronization therapy could improve left ventricular function of the heart failure patients with renal insufficiency.

Cardiac resynchronization therapy； Left ventricular function； Renal insufficiency；B-type natriuretic peptides

张学芳，E-mail：sdfeixue81@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.008

R541.6

A

1672-5301（2015）05-0414－03

2014-12-28）