也谈发生羊水栓塞后进行医疗过错鉴定的必要性

刘书萍

沸沸扬扬的湘潭产妇命丧手术台事件渐进平息，然而羊水栓塞却成了孕妇及家属们挥之不去的阴影。那么，这一病症是怎么发生的，一旦发生是否有必要进行法医学鉴定？笔者就这些问题走访了当地卫生行政部门、医院，查阅了近几年来12例羊水栓塞病历资料，通过分析，得出了粗浅的认识。

羊水栓塞是产妇分娩过程中，羊水及其内容物进入母体血循环，形成以肺栓塞、休克，凝血功能障碍以及多脏器功能衰竭为主的严重综合征。在妇科临床中，该病发病率低，但起病急，病势凶，难以预见，死亡率高。正常情况下，羊水存在于孕妇子宫羊膜腔内，是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。其主要成分为水，约占98%，其他为无机盐、碳水化合物及蛋白质（如白蛋白，免疫球蛋白）、脂质以及胆红素、尿素、肌酐、各种激素和酶等。进入生产期后，胎脂块、胎儿脱落的毳毛、胎粪等流入羊水。

一般情况下，羊水物质很难进入母体循环。但若存在以下条件，则有可能直接进入母体循环：产程中，宫颈扩张过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂；不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强，或在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致羊水栓塞的重要因素；双胎，巨大儿，羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环；胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘血窦破裂等某些病理性妊娠因素，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。羊水物质一旦进入母体血液就会引起肺血管机械性阻塞，产程中产生的前列腺素类物质又会加强羊水栓塞的进程。另外，羊水中物质进入母体亦可能发生严重的过敏反应。羊水栓塞多发生于第1产程末，第2产程宫缩较强时，亦可发生于胎儿分娩出后短时间内，可出现心肺功能衰竭和休克，DIC及肾功能衰竭的表现。主要表现为：

1. 呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种，暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难，发绀，急性肺水肿时有咳嗽，吐粉红色泡沫痰，心率快，血压下降甚至消失，有的数秒内心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止，血液不凝时才被发现。

2. 全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜，皮肤，针眼出血及血尿等，且血液不凝。有的起病没有呼吸循环系统的症状以产后不易控制的阴道流血为主要表现。

3. 多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官，由于肾脏缺氧，出现尿少，尿闭，血尿，氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁，抽搐，昏迷。

该病症一旦发生，如果诊断正确，抢救及时，或许能夺回生命。但因本病起病急骤，难以预料，死亡率非常高。

该病症死亡后诊断，主要依据死者血液、体液及组织中的找到羊水内物质。

1. 右心室抽血检验：若患者迅速死亡，诊断不清，可以抽右心室血做检验，找到羊水内有形物质，特别是毳毛则可确诊为羊水栓塞。

2. 尸体解剖：典型表现为右心室显著扩大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞，毳毛，胎脂及来自胎儿肠道的黏蛋白，胎粪中的胆汁微栓，这种微栓偶可见于患者的肾，心，脑组织中，常见于子宫及其静脉中。

3. 特殊检查 TKH-2单克隆抗体，胎粪及羊水中含有Sialyl Tn抗原，该抗原可经放射免疫竞争抑制法以TKH-2单克隆抗体识别，妊娠后孕妇血清与非孕妇Sialyl Tn浓度基本相同，但在羊水栓塞时Sialyl Tn抗原浓度较高，达105.6±59.0v/ml，所以可以用TKH-2单克隆抗体诊断羊水栓塞。

那么，病人死亡后，鉴定情况又怎样呢？笔者所调查的10例死亡病人中，3例通过与医院协商达成一致意见未做鉴定；7例进行了医疗事故鉴定，构成医疗事故的3例。其中的5例进行了司法鉴定，全部证实为羊水栓塞致死，致死原因为不恰当地使用药物增强宫压或手术，责任在医方。

因此，笔者认为，孕产妇一旦发生羊水栓塞，完全有必要选择司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定机构鉴定人与医患双方当事人之间无利害关系，处于中立地位。鉴定注重从因果关系上判断医疗行为有无过失，鉴定结果科学可靠。鉴定人个人负责制也加强了鉴定人的责任心。