谁在掌控药品价格？

滑璇

5月5日，国家发改委、国家卫计委、人社部等7个部门联合印发了《推进药品价格改革的意见》。其中规定，自今年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消政府制定的原药品价格。这意味着，中国将取消绝大部分药品的最高零售限价，今后，药品实际交易价格将由市场主导。

“这么多年了，政府还在管的只剩下石油、电力、药品等极少数品种，其他的都陆续放开了。”中国医药企业管理协会会长于明德向《中国新闻周刊》表示，这场让药价遵循市场规律的改革早该到来，如今正式宣布，总算“亡羊补牢，犹未为晚”。

在许多人眼中，这次改革的实现借力于一场反腐风暴。

2014年8月24日前后，国家发改委价格司司长曹长庆外出回京时，刚下飞机便被带走调查。此后不到40天的时间里，价格司副巡视员郭剑英、接替曹长庆的新司长刘振秋，以及两位副司长周望军、李才华先后被带走。5人中，至少4人与医药价格有关。其中，曹长庆执掌价格司7年，主导过药价调整;郭剑英曾任医药处处长;刘振秋和周望军均在担任副司长期间，分管过医药价格。

10月27日，就在价格司“沦陷”仅一个月之后，全国物价局局长会议便传出消息，称发改委在药价方面正准备主动放权，力度之大，将使人瞠目结舌。

事实上，这次药价改革酝酿已久。据媒体公开报道，2013年起，改变现行的“药品最高零售限价”便已写入发改委日程，多位价格司在职及退休官员也曾公开提及价改思路。不过一年多来，改革始终处于筹划阶段。直到2014年11月15日，国务院总理李克强在国务院常务会议上部署加快推进价格改革时，才算尘埃落定。在谈到药价时，李克强说，“制定最高零售限价实际上与药品集中招标采购存在功能重叠，而已经放开价格的药品也未出现明显价格波动，全部放开的条件已越来越成熟。”

上世纪90年代初，中国进入市场经济时代，当药品的政府定价逐步放开后，却出现始料不及的药价飞涨。1996年，国家计划委员会（后更名为国家发展计划委员会、国家发展和改革委员会）颁布《药品价格管理暂行办法》，将药品定价权重新握在手中。从那时起，由国家计划发展部门掌控药价的惯例就此形成。

“2000年以前，由价格主管部门分别制定出厂价、批发和零售价格。2000年以后，……经国务院批准，放开了出厂、批发价格。除少数单独定价品种外，按照药品通用名制定最高零售价格。”国家发改委价格司原副巡视员郭剑英，曾这样对媒体总结药价的管控历程。郭指出，1996年恢复管制之初，纳入政府定价和政府指导价范围的药品只有200多种;十余年后，已增至2700种。其中，政府定价的约100种，占国内已批药品总数的0.8%，“这些价格在实际交易中既不能降低也不能提高”;而政府规定最高零售价的约2600种，占药品总数的22%。

在于明德看来，所谓的“0.8%”“22%”只是价格部门的“数字游戏”。“有的药，可能一年只有一个人吃，也算一种;有的药，比如阿司匹林，可能一年上千万人吃，也算一种。”于明德解释，对于消费者和药企来说，真正重要的并非政府管控的药品数量多少，而是这些药品在市场中占有多大的份额。

在中国，公民大多属于城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的范畴之内。而三大医疗保险的药品目录和各地方的自定药品目录中，几乎所有药品价格都由政府把关。由于人们购买药品时常要通过医保报销，所以政府定价药、限价药也就成了大多数人的选择。“从这个角度计算，政府定价、最高限价的药品，基本覆盖了中国人用药需求的90%。”于明德说。而以这样的视角衡量，价格管理部门对药品市场的干预和影响，也将远远超出人们的想象。

在最高零售限价取消之前，要给一种中央定价的药品进行首次上市定价，必须走完这样的程序：首先，由企业上报药品的成本构成和定价申请;之后，由省级价格主管部门核查并转报国家发改委;然后，才由国家发改委组织专家评审，并参考专家评审意见最终核定价格。对此，中南财经政法大学教授、湖北省物价局原副局长蔡玲曾经表示：“一定程度上讲，我们的操作还是凭经验判断来做的。几十个人面对着上千种药品，想要发现其真实价格是非常困难的。”

2010年5月，湖南省湘雅二医院爆出“天价芦笋片”事件，出厂价仅15.5元的芦笋片，在医院卖到213元，利润率达到1300%。而芦笋片加价的奥秘，就在于药企向价格主管部门虚报成本，而价格管理部门在未做认真核查的情况下，批准了这一虚报高价。

在无法了解药品真实成本的情况下，“一刀切”成为很多价格主管部门最为保险的选择。但久而久之，药企和价格主管部门之间便形成一种互不信任、相互挤压的局面：药企作为第一个犯规者，通常会在最初的成本申报环节虚抬价格，为之后的核查、核定留有空间。而企业的虚报又让价格主管部门形成惯有印象，认为所有价格都含有水分，必须压低。“这就好像一毛钱的东西，企业上来就报两毛。而物价部门也很明白，所以还是会把这一毛压下去。实际上，两者是一致的。”于明德说，在对药品成本进行检查后，价格主管部门多会要求企业降价，主动提价的情况“几乎从来没有”。

据于明德估算，目前，全国药品的百元销售利润率接近10%，平均在9.8元至9.9元上下，但不同药品间差距极大，“高的利润能达到40%到50%，低的还不到7%”。所以某一种药品到底能赚多少钱，外人很难摸透。更让人难以捉摸的是，药品定价高低、利润多少全无规律，很多时候全靠价格主管部门领导的一句话。于明德说，这就造成其他国家药企两眼紧盯市场的时候，中国的药企两眼“紧盯着官员”。

标取消绝大部分药品的最高零售限价之后，中国的药品实际交易价格将由市场主导。图/TOMOO赵玉国

2013年7月，葛兰素史克（中国）投资有限公司的部分高管，因涉嫌严重商业贿赂等经济犯罪被公安机关立案侦查。据公安部官方消息，葛兰素史克正是为了提高药品售价等目的，向政府部门官员、医院、医生等人员行贿。事发后，一名涉案公司高管在采访中表示，包括行贿费用在内的各种运营成本助推了药价虚高，保守估计“运营成本”占到药价成本的20%至30%。

对于药企进行商业贿赂的问题，北京市天则经济研究所学术委员会主席、中国社科院经济所研究员张曙光曾经指出，“据业内人士透露，一个品种的定价权，平均公关费用是1000万元。”而另一位熟悉中国药品市场的人士也向《中国新闻周刊》证实，药企花费千万元以上的巨额费用进行价格公关，现实中绝对存在。

发改委的多种药品定价方法中，“单独定价”无疑为药企公关留下了空间。所谓“单独定价”，是指多家生产同种药品的企业中，某家企业认为自己的产品在质量、疗效、安全性、技术创新等方面存在显著优势，就可以向国家发改委申请高于功能相似的同种药品的单独定价。

为了保证公平公正，单独定价时，发改委会邀请相关专家进行论证。但在一名医药行业内部人士看来，单独定价的几项要素没有硬性标准，自由裁量权很大，而且愿意为药企论证出“有利结果”的专家大有人在，所以真正起决定作用的还是发改委本身。

一旦成为单独定价药品，价格马上拔地而起，药企从中获利良多。“一样的东西，单独定价之后从一毛一下子加到五毛，多的加到七八毛，”于明德告诉《中国新闻周刊》，最多的前后差价可以达到几十倍。

“可是那些价格高于同种药品几倍、甚至几十倍的药品，真的会有人买吗？”于明德的回答是：有。价格奇高的药，销路也能特别好。

由于药品价格奇高，药企的利润空间也会奇大。从这些利润中拿钱对招标部门、医院、医生进行“反哺”式的行贿，招标、采购、开药都能达成“一条龙”式的服务。相反，如果某种药品受到高价举报后被迫降价，药企利润空间大幅降低，医疗机构拿到的贿赂、回扣也会随之减少，而这一连锁反应的最终结果是药品降价后反而卖不出去。

一位业内人士对《中国新闻周刊》表示，在医药行业的生态圈中，哪种药品有利可图，哪种药品才能打开销路;而在所有药品中销路最好的，不是质量最好、性价比最高的，而是价格空间最大、最能拿出钱来打通关系的。

1996年以来，中国医药行业经历了32次整体性的强制降价。但正是由于上述原因，32次降价均以失败告终。对此，药企的普遍做法是，某种药品今天降价，明天便会停产;在对规格、剂型、工艺等方面进行“改良”后，此药会改头换面，重新报价，投放市场。

除了价格主管部门之外，另一个对药价产生直接影响的部门是卫计委系统。

始于2000年的药品招标制度，旨在通过政府统一采购，降低药品进入医院时的价格，防止企业和医院之间通过商业贿赂抬高药价。一种药品，只有先在卫计委中标，才能进入医院的采购名单。最初，药品招标采购主体是医院自身，后来逐步发展出第三方的药品招标代理机构，最后演变为各地卫计委统一进行药品招标。

在一些业内人士看来，卫计委揽下医药招标是一个“权力膨胀的结果”。因为在法律规定中，招标主体是医疗机构、招标后购买药品的也是医疗机构，这一切均与政府无关。而卫计委设立医药招标部门，也并未获得法律授权。

据《南方周末》报道，中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心代涛等人，通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后，一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。

美国联邦医疗保险及医疗补助机构（Medicare Medicaid）医疗信息咨询师吕卓远，长期关注中、美两国医药价格及药品招投标工作。在她看来，中国药价虚高的主要原因是药价谈判机制不够健全。吕卓远介绍，美国政府主导的联邦医疗保险、联邦医疗补助、商业医保公司等，一直以第三方支付机构的面目参加与药企的谈判。“这些机构充当患者的代言人，介入到制药公司、医院和药房间进行管理协调，核心目的在于对医疗费用进行有效管理，节省开支，增加药品收益。”吕卓远说。而这一点，正是中国所缺乏的。