伤后潜隐多年的创伤性膈疝

68岁的戴大爷，不明诱因脐周疼痛，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物。在当地医院疑为结肠肿瘤，行结肠镜检时突然出现胸腹部疼痛伴呼吸困难，X线检查诊断为左侧液气胸，予以胸腔闭式引流。术后病情未见好转，且伴有肛门停止排气、排便，发热……遂送至上级医院进一步诊治。追问病史得知其3年前有过胸腹部外伤并左侧多发性肋骨骨折史，CT检查考虑为左侧膈疝，横结肠脾区进入胸腔。当即行急诊手术，术中见部分结肠肠管疝入胸腔并已破溃，肠内容物进入胸腔；膈肌可见约4厘米缺口；左肺受压不张。经膈肌缺口处将疝入胸腔的内容物缓慢还纳至腹腔，然后缝合膈肌。手术顺利，戴大爷很快康复。

家人庆幸患者由危转安，欣慰之余，也提出了一大堆问题。什么是膈疝？多年前创伤引起的膈疝，为什么如今才发现？

什么是膈疝

膈疝是是指腹腔之脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态，可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。创伤性膈疝是由于外伤使隔肌破裂，腹腔脏器进入胸腔所致；非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺等。

膈疝症状轻重不一，其临床表现与其类型、移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄以及肺发育不良的严重程度有关。临床表现主要有两个方面：一是由于腹内脏器脱出引起的腹内脏器机能障碍，如消化道的急、慢性梗阻，可表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等；因脱出被嵌顿的胃、肠黏连发生腐蚀性溃疡，有不同程度呕血、便血或因胆汁返流引起的胸骨后烧灼样疼痛；查体时患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音，胸部可闻及肠鸣音，当有梗阻时可闻及气过水声，腹部则较平坦；当疝入的内容物（胃、结肠）发生嵌顿、绞窄坏死时，病人可出现发热、脉快、血压下降等中毒或循环衰竭的表现。二是胸腔脏器受压引起的改变，当大量的腹内脏器进入胸腔，可出现呼吸困难、紫绀和循环障碍，体检时可有心界变化及纵隔移位，气管移位，严重者甚至出现休克。

戴大爷发病的过程完全符合上述规律，结合其3年前就有过胸腹部外伤史和此手术所见，证实为迟发型创伤性并横结肠嵌顿绞窄坏死，感染性休克，若治疗不及时，死亡随时都会发生。

能否减少膈疝

本例迟发型膈疝历时3年才出现症状，一是由于当时急于处理多发性肋骨骨折，未能顾及腹部闭合性创伤的检查，因而忽略了创伤性膈疝的存在；也可能因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征。当地医院误诊的原因，则是对膈疝的临床表现主要是呼吸循环障碍和消化系统症状认识不足，以致误诊为结肠肿瘤而行结肠检查；这一检查无疑又加速了结肠绞窄及穿孔的风险；同时对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，以至于被误诊为液气胸等。

创伤性膈疝是胸腹部外伤中较严重的损伤，因此，医患双方都要提高对创伤性膈疝的认识。凡有上腹和下胸部外伤或钝挫伤者，一定要想到有本病发生的可能性，应做必要的检查（如胸片、气腹、胃肠钡透等）；对于无法解释的胸痛、呼吸困难要重视，不能满足于血气胸的诊断，及时行CT复查。值得注意的是，部分患者膈疝裂口大，站立时腹腔脏器还纳腹腔，立位胸片可提示“未见异常”，此时胸部CT则更有意义；如检查一时不能排除本病，则应随诊观察以防误诊、漏诊发生。

不难看出，本例较长时间误诊，其主要原因就在于未重视受伤史，加之病人临床表现又以消化道梗阻的症状和体征为主，为了解消化道梗阻的原因而盲目地行结肠镜检查；另一原因是对结肠镜后出现的胸痛及X线表现未作深入分析，将嵌顿于胸腔之结肠破裂穿孔误为液气胸而行胸腔闭式引流。直至患者结肠绞窄坏死，出现发热、休克险遭厄运时，才得到真正病因治疗，应引以为训。