超声引导下经皮肺穿刺活检应用体会

张炜等

【关键词】超声；经皮肺穿刺活检；肺部疾病

中图分类号：R774.1 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.036

超声引导下经皮穿刺肺活检术逐渐成为诊断肺疾病的主要手段之一，如何提高穿刺的成功率一直是临床所探讨的问题。本研究回顾分析在我院行超声引导下经皮肺穿刺活检的60例病例，对影响穿刺成功率的有关因素进行分析，以达到提高穿刺成功率的目的。

1资料与方法1.1一般资料收集2013年4月～2014年6月在我院经影像学检查发现肺疾病而行超声引导下经皮肺穿刺活检的60例患者，男41例，女19例，年龄30～79岁，平均55岁。术前所有患者均行血常规、凝血酶原时间、血小板计数、心电图检查，结果均为正常。术前向患者清晰解释手术的操作方法、手术风险及术后注意事项，患者表示同意并在手术同意书上签字，术前嘱患者练习屏气，以备术中配合穿刺。

1.2仪器与方法采用Aloka 超声诊断仪，探头中心频率为3.5 MHz。术前参照胸部CT检查病灶，发现病灶后测量病灶最大径线并记录病灶内部回声，与周围较大血管、含气肺组织的关系，规划选择穿刺入路及角度，术中再次沿肋间隙扫查确认肿块位置，避开周围较大血管，选择最佳的穿刺点及最短的穿刺路径，活检针均为16 G巴氏穿刺活检针，设定进针距离15～22 mm，定位后在穿刺点处用2%利多卡因做局部浸润麻醉，按压局部数分钟，将穿刺针插入穿刺针固定架的孔槽内，在荧光屏监视下插入患者皮肤、胸壁后，随时调整进针深度和角度，嘱患者停止呼吸屏气，迅速进针至肿块表面或浅表，到达设定进针距离触发枪机后退针，共取材1～3次，超声监视穿刺全过程，标本用10%甲醛固定送病理，术后观察有无气胸。

2结果2.1超声表现病变靠近胸壁或纵隔，大部分呈局灶性或弥漫性低回声病灶，部分肿块呈混合回声，部分肿块内可见支气管相，病变范围最大径线15～51 cm，单发病灶48例，多发病灶12例，肿块前方无肺气干扰，无大血管、粗大支气管遮挡，部分肋骨下方病灶可通过超声引导避开，肿块形态欠规整，部分肿块内可见血流信号。

2.2超声引导下经皮穿刺肺活检术情况60例穿刺病人中，穿刺成功率为96.7%（58/60），除1例需行第二次穿刺外，其余均为首次穿刺成功。穿刺失败2例，1例取材组织为坏死组织，不能确诊，1例为局麻损伤肺组织导致气胸，影响穿刺。60例病例中，直径<2 cm 9例（见图1A、B，为同一患者，男 69岁，右上肺肿瘤，病理证实为肺高分化腺癌），占15%，均穿刺成功；直径>2 cm 51例（见图1C、D。为同一患者，男 77岁，右上肺前叶肿瘤，病理为低分化鳞状细胞癌），占85%。

2.3病理诊断结果良性10例，占172%，包括：结核4例，黏膜慢性炎伴纤维组织增生2例，肺泡蛋白沉积症2例，小区间质纤维化1例；恶性48例，占82.7%，包括：鳞癌18例，腺癌22例，大细胞神经内分泌癌2例，肉瘤2例，恶性淋巴瘤1例，小细胞肺癌3例。

2.4并发症60例病例中出现并发症3例，发生率为50%，气胸2例，咯血1例，均未经处理自行好转，活检中未出现血胸、空气栓塞、大出血、急性脑梗死等严重并发症。

3讨论病理是诊断肺部疾病的“金标准”。随着超声及CT引导下穿刺活检的发展，超声引导穿刺的优势逐渐显现：①实时监控是超声最大的优势，不仅可清楚显示针尖的准确位置，还可以随意调整进针的角度、深度、取样的长度，避免损伤周围血管、组织；②超声无辐射，可避免患者和操作者射线量增多；③超声不需要碘剂作为造影剂，可以避免部分患者因碘油过敏不易行活检，适合穿刺的病例范围更广；④对于小病灶的穿刺命中率较高，虽然有文献[1]提出，直径<1.5 cm的病灶穿刺准确性明显低于直径>1.5 cm的病灶，但也有研究发现病灶的大小并不直接影响穿刺的准确性[2]。本组穿刺发现，直径<2 cm肿块的穿刺成功率为100%，因此认为在超声可见范围内，病灶大小与穿刺的准确性影响不大，对于小病灶的活检超声引导仍有较高的诊断率。

超声引导肺肿块活检虽然优点多，但通过对本次研究中2例失败病例的分析，发现超声仍有其不足之处：①少量的气体就能影响穿刺的进行；②超声对于液化区的判断不如CT准确，易误将液化区当成实质部分进行穿刺，导致穿刺失败。

超声在肺部疾病的应用主要是周围型肺肿块，因为穿刺局部肿块周围没有正常肺组织，因此，穿刺并发症较少。本组60例病例中有3例出现并发症，发生率为5.0%，其中2例出现气胸， 1例出现咯血，未发生空气栓塞、大出血、急性脑梗死等严重并发症，这与CT[3]相比，发生并发症的概率较小。

在本组病例实践的过程中，我们的体会是：①穿刺针进入皮肤后应匀速推进，使引导者能清晰观察针尖移动的位置，也可避免因针尖误伤肺组织及胸膜，导致并发症的发生。②术前应与其他相关检查结果进行对照，穿刺实性区域中血流丰富区域，避免穿刺混合区域或囊性区域[4]，可提高穿刺的成功率。③对于肺弥漫性病变的穿刺活检，因易引起气胸，应提高首针穿刺的成功率，避免再次穿刺时，由于穿刺造成的气胸，影响针尖的显示；可在针尖到达肺组织外缘时退针数毫米，嘱患者屏气后，迅速进针取组织，并迅速退针，缩短针在肺内的停留时间，为再次穿刺创造机会。④有部分肺部肿块因肋骨遮挡，直接进针易损伤肋骨，采用“非直线路径进针”方法[5]，可明显提高肋骨后方肺肿瘤的穿刺成功率。⑤局麻可缓解患者穿刺的疼痛感，但局麻的量过大可影响肿块的显示，干扰穿刺，局麻的量少时，患者的疼痛感明显增加，也容易干扰穿刺，我们的体会是局麻后，按压局部数分钟，不仅加快麻药吸收缓解疼痛，还能减少局麻注射对穿刺的干扰。

超声引导下肺组织穿刺活检是一种方便、便宜、操作简单、并发症少的方法，可作为肺周围型病变的首选诊断方法。参考文献[1] Li H，Boiselle PM，Shepard JO，et al.Diagnostic accuracy and safety of CTguided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung：comparison of small and large pulmonary nodules[J].AJR Am J Roentgenol，1996，167（1）：105109.

[2] 季正标，张晖，齐青，等.超声引导下经皮穿刺活检在肺周围型小病变中的应用[J].上海医学影像，2008，17（3）：216217.

[3] 胡爱侠，赵勇，刘新，等.肺粗针活检158例肺内周围性肿块的临床病理分析[J].临床肺科杂志，2010，15（9）：12311233.

[4] 杨慧慧，李智贤，田桂湘，等.超声引导下经皮肺外周型病变穿刺活检病理诊断的影响因素探讨[J].广西医科大学学报，2012，29（6）：862865.

[5] 张红霞，何文，成晔，等.超声引导下肺外周占位病变穿刺活检技术方法探讨[J].中国介入影像与治疗学，2012，9（3）：221222.endprint