神经外科硕士研究生显微血管吻合操作训练

李健，赵永轩，孙涛，马骏，于仁朝，苏贺先

（蚌埠医学院第一附属医院神经外科，安徽 蚌埠 233002）

由于脑、脊髓解剖、功能及部位的特殊性，使得神经外科手术具有精度高、操作细的特点，在显微镜下精准的操作，可以减轻对正常组织结构的损伤，明显降低术后并发症，减少患者的住院时间。作为一名合格的神经外科医生必须在掌握脑、脊髓解剖结构的前提下，具备熟练显微镜下操作的能力及良好的心理素质。

通过建立大鼠颈总动脉端侧吻合动物模型的方法，作为神经外科临床专业研究生显微镜下手术的专项训练，通过动物实验操作经验的积累，模拟显微镜下的各种手术方法，体会眼和手的配合技巧，在遵循手术操作规范的前提下，养成良好的手术习惯，为今后在临床上进行显微手术打下坚实基础。

1 材料与方法

1.1 实验材料

显微器械血管吻合包，乳胶片，1～2 mm的硅胶管，普通SD大鼠20只，体质量240～250 g，来源于蚌埠医学院实验动物中心。10-0医用尼龙缝线购自上海浦东金环医疗用品有限公司。手术显微镜为上海玉研科学仪器有限公司产动物显微镜（XY-4A）。训练场地为蚌埠医学院中心实验室。实验动物均给予3R人道主义关怀。

1.2 方法

1.2.1 基本训练

理解血管吻合的原则：采用正常血管；口径一致；张力适当[1]；内膜外翻缝合， 尽量减少不必要的缝针， 动作要求轻柔准确[2]。显微器械血管吻合包：包括显微镊、显微针持、显微剪、临时血管夹。显微镜的调节：显微镜目镜的调焦，应先调节一只眼，后调整另一只眼，根据操作者本人的瞳距调节目镜，获得完整清晰的图像。

显微镜下缝合乳胶片，练习如何持械、进针、打结、剪线，进一步按照两针法吻合1～2 mm的硅胶管，先行端端吻合，再行端侧吻合。熟练后再进行动物实验。

1.2.2 动物实验

5%水合氯醛腹腔注射麻醉（0.7 mL/100 g），麻醉成功后，动物仰卧四肢固定在鼠板上，颈部伸直并固定、备皮、消毒。参考朱林等[3]方法行大鼠颈总动脉端-侧吻合。吻合血管的准备:分离双侧的颈总动脉。在右侧颈总动脉（R-CCA）近心端尽量靠近胸骨上区的近心端处夹一个血管临时阻断夹，R-CCA远心端用四号线结扎。在结扎处的近端以45°角剪断R-CCA，用肝素生理盐水冲洗R-CCA断口。再游离左侧颈总动脉（L-CCA）。用一弯钩，在气管下面打一隧道，将R-CCA沿此隧道拉至气管左侧，用另一个血管临时阻断夹在尽量靠近气管的左侧夹住R-CCA。去除气管右侧R-CCA上的血管夹。在L-CCA的近胸骨上区近心端用四号线结扎，远心端用一个血管夹临时阻断，尽量使被吻合侧（L-CCA）保持松弛。端-侧吻合：成年大鼠的CCA直径在0.8～1.0 mm，两侧CCA端-侧吻合时应该在最佳角度45°左右进行。将R-CCA的断端切断呈45°的斜面，在L-CCA侧面上剪一约同等大小、形状的缺口，吻合口周围血管的外膜尽可能修剪整齐。用10-0 医用尼龙缝线进行间断内膜外翻缝合，平均缝合7针。首先对吻合口的3点和9点处进行缝合，之后再缝合吻合口的外侧面。为了便于缝合吻合口的内侧面，可以将R-CCA轻轻地向外侧牵拉露出内侧面。吻合后处理及验证：缝合结束后将R-CCA吻合口靠近气管左侧的血管夹去除，观察吻合口是否有渗血，再去L-CCA远心端血管夹，如有轻度渗血，可在吻合口上轻压明胶海绵约5 min后可止血。行血管上提实验来验证吻合是否通畅。再次消毒并去除两侧缝合线，分层缝合颈部皮肤。

1.2.3 动物实验结果

实验中大鼠无死亡，对20只SD大鼠进行了颈总动脉端-侧吻合，2只大鼠双眼萎缩，大鼠颈总动脉直径0.8～1.0 mm，平均缝合7针。前10只动物模型吻合时间评价为（64±9） min，后10只动物模型吻合时间平均为（37±6） min。1个月后活体暴露吻合口，观察吻合血管愈合及通畅情况。然后取吻合口周围0.5 cm血管横断面进行HE染色，显示血管吻合口见内皮细胞生长良好（图1），血管通畅率为100%，未见血管狭窄及假性动脉瘤。

图1 吻合血管HE染色

图2 血管吻合术中

图3 血管吻合术后

2 考核

模型制作完成后，根据研究生在显微手术操作中的表现进行评分。评分标准：术前准备（10分），手术无菌观念（10分），术中组织分离、缝合、打结三项基本操作的质量和速度（50分），血管吻合时间（10分），术后动物效果（20分），满分100分。考核结果依据总分分为优秀（≥80分）、合格（60～79分）和不合格（＜60分），不合格者可利用动物继续练习后再次申请考核，直至合格。

3 讨论

医学专业硕士研究生教育是为了培养临床医学高层次人才的需要，是以提高临床医疗队伍的整体素质和医疗水平为目的[4]。研究生阶段提高临床技能训练对于解决复杂的临床医疗问题是必不可少的，成长为一名高级专科医师，尤其是神经外科医师，临床技能的培训显得额外重要[5]。对于年轻的神经外科医生来说，在常规的临床手术中操作机会的获得是有限的，通过各种模型的显微外科训练可以获得操作经验。适当的训练，观察熟练的外科医生的手部动作和手术视频的使用可以提高技能[6]。现行的研究生临床操作技能的培养主要靠临床有限的操作，不足以完成临床技能基本功的培养。

神经外科显微手术的开展日益广泛，显微镜下的手术操作显得尤为重要。进行显微手术前的操作训练是对手术人员的基本要求。对神经外科硕士研究生进行显微血管吻合的操作训练，对其今后进入临床显微手术打下坚实的基础。实验动物模型的制作可以弥补教学计划缺少的实际训练[7]，动物模型的建立是显微手术操作一个很好的训练方法，但是由于小型动物如大鼠，脑组织太小，不易进行手术操作，而大型动物的模型制作在成本方面太高，且容易对人造成伤害，大规模动物模型的建立存在诸多困难。根据神经外科手术实际需要，可以模拟建立大鼠腹主动脉端端吻合、大鼠颈总动脉端侧吻合、大鼠髂总动脉端侧吻合。Allouni等[8]以脐带作为显微外科手术训练模型， Oliveira Magaldi 等[9]用胎盘作为模拟动脉瘤的夹闭术。在神经外科临床实际应用过程中，无论是动脉瘤的分离与夹闭，还是烟雾病外科治疗的血管吻合，都离不开显微镜下血管的游离或缝合。烟雾病外科治疗的颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）吻合是使用最广的吻合方式之一。以大鼠颈总动脉端侧吻合模拟STA-MCA吻合的动物模型可模拟STA-MCA吻合，且大鼠价格较为便宜，让学生通过活体的大鼠模型训练，较为接近临床实际，学生有真实感及紧张感，又可通过术后的病理进行吻合效果的评定。

结合神经外科临床操作的实际需要，在专业老师的指导下，进行规范、系统的训练并在最后对研究生进行临床操作评价。通过实验动物模型的显微镜下手术操作训练成绩合格的研究生再过渡到临床手术的实际操作中表现出良好的适应性及娴熟的操作技巧，证明了显微镜下实验动物模型制作有利于神经外科专业型研究生临床操作技能的培养。

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