NSCLC携带EGFR少见突变分析及EGFR-TKIs疗效初步观察

杨雪 陈含笑 张弘 段建春 安彤同 赵军 卓明磊 吴梅娜 王洁

表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EG F R）敏感性突变在高加索人群中的发生率为10%-20%，而在亚裔非小细胞肺癌人群（non-small cell lung cancer, NSCLC）中的发生率高达30%-60%[1-4]。EGFR突变分布不仅与人种相关，在女性、不吸烟、肺腺癌患者中更为常见。针对EGFR突变的EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI），由于其客观缓解率（objective response rate, ORR）高达70%-80%，一线PFS可达9个月-14个月，目前已成为EGFR突变型NSCLC的一线标准治疗[1,3-5]。

EGFR突变主要发生在18号外显子至21号外显子间的区域，而这一区域是酪氨酸激酶的结合区[6-8]。EGFR敏感性突变中最为常见、与临床疗效最为相关的突变包括19外显子框内缺失突变及21外显子L858R突变，这两类经典突变约占所有EGFR突变的85%-90%[6,9]。除了上述两类经典突变外，20外显子T790M突变[10,11]的作用目前也较为明确，即与EGFR-TKIs原发及继发耐药相关。少见突变即除外19缺失突变、L858R、T790M突变以外的所有突变，如E709、G719、S768、L861等位点的氨基酸替换突变[12,13]。

EGFR少见突变由于发生率低，相对常见敏感性突变的研究而言，其临床研究报道寥寥。Beau-Faller等[14]对高加索人群中102例少见突变应用一代EGFR-TKIs的疗效进行分析，发现EGFR-TKIs的PFS仅为4个月。而Arrieta等[15]研究也获类似结论。在亚洲人群中，Wu等[16]对62例少见突变患者一代EGFR-TKIs的疗效进行研究，发现一代EGFR-TKIs的PFS为5个月。除一代EGFR-TKIs研究外，Yang等[17]的研究荟萃分析三组有关二代EGFR-TKIs-阿法替尼与一线化疗比较的随机临床研究，对75例携带EGFR少见突变患者阿法替尼的治疗疗效进行研究，发现阿法替尼对S768I及L861Q等突变亚型有效，其PFS在8个月-14个月之间。少见突变在不同人种间及不同种类EGFRTKIs间疗效存在差异。故本研究拟分析就诊于本中心的24例携带EGFR少见突变患者的临床病理特征及EGFRTKIs治疗疗效，为这些突变亚型患者的靶向治疗提供临床数据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 对2010年4月-2015年4月就诊于北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科的24例携带少见EGFR突变NSCLC患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均进行了治疗前组织标本EGFR基因检测，且为EGFR突变型；接受EGFR-TKIs治疗患者定义为至少接受30天吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼或阿法替尼的标准治疗；至少有一个可测量病灶，根据实体瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1定义的可测量病灶为靶病灶；接受EGFR-TKIs治疗的患者均为IIIb期/IV期。所有标本均以10%福尔马林固定，常规石蜡包埋封存。

1.2 ARMS及测序法检测EGFR突变 采用扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system, ARMS）法或测序法分析各样本中EGFR基因突变状况（包括18外显子G719S、G719A、G719C、G719X，21外显子L858R、L861Q、L833V、H835L，19外显子缺失突变，20外显子插入突变、T790M、S768I等突变）。

1.3 疗效评价 EGFR-TKIs治疗1个月后进行首次计算机断层扫描（computed tomography, CT）复查，根据RECIST 1.1标准进行疗效评价，未进展的患者按美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推荐进行CT复查及随访。PFS定义为自EGFR-TKIs治疗开始至出现有客观证据证明疾病进展的时间。随访时间截至2015年5月18日。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。

2 结果

2.1 少见突变患者的一般临床资料 在24例EGFR少见突变NSCLC患者中，男性11例，女性13例。中位年龄62岁（年龄40岁-77岁）。吸烟8例，不吸烟16例。腺癌23例，鳞癌1例。根据2009年国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）/美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）联合制定的第7版进行肿瘤-淋巴结-转移（tumor node metastasis,TNM）分期，其中I期3例，II期2例，III期6例，IV期13例。所有患者临床病理特征分布见表1。

2.2 少见突变类型分析 24例少见突变中单突变者15例，其中S768I单突变4例，L861Q单突变4例，20外显子插入突变3例，G719X单突变2例，G719S单突变1例，L833V单突变1例。

双突变者9例，其中G719X及S768I双突变3例，S768I及V769L双突变1例，S768I及T790M双突变1例，S768I及L861Q双突变1例，L861Q及T790M双突变1例，20外显子Q787Q同义突变合并L858R 1例，L833V及H835L突变1例。突变类型分布见表2。

表1 入组患者的临床病理特征Tab 1 Clinicopathologic features of 24 patients with NSCLC

表2 EGFR少见突变类型分布Tab 2 Types of EGFR uncommon mutation

2.3 少见突变与EGFR-TKIs疗效相关性分析 对24例少见突变患者的临床病例资料进行回顾性分析，发现13例患者接受EGFR-TKIs治疗（治疗期间未联合化疗或局部放疗）。其中7例为吉非替尼治疗，4例为厄洛替尼治疗，1例为埃克替尼治疗，1例为阿法替尼治疗。EGFR-TKIs为一线治疗的患者9例，二线及以上者4例。其中有4例为术后复发转移，其余9例确诊时均为IV期。少见突变患者应用EGFR-TKIs的ORR为46.1%（6/13），疾病控制率（disease control rate, DCR）为76.9%（10/13），3例患者在EGFR-TKIs治疗1个月后即出现疾病进展（progressive disease, PD）。截至末次随访时间2015年5月18日，共有10例患者发生疾病进展，中位PFS为7.4个月（范围1.1个月-21.7个月）（图1）。13例患者临床病理特征及对EGFR-TKIs疗效见表3。

表 3 13例患者接受EGFR-TKIs治疗患者的临床病理特征及疗效Tab 3 Summary of clinical information of patients treated with EGFR-TKIs

图1 EGFR少见突变患者接受EGFR-TKIs的PFSFig 1 The PFS analysis of patients with EGFR uncommon mutations treated with EGFR-TKIs

值得一提的是，4号患者两次应用EGFR-TKIs。该患者同时存在S768I及L861Q双突变，二线应用吉非替尼最佳疗效为疾病稳定（stable disease, SD），PFS为3.9个月。在三线化疗进展后，四线应用厄洛替尼治疗，最佳疗效为SD，PFS为12.2个月。

3 讨论

本研究对24例EGFR少见突变的临床病理特征及与EGFR-TKIs疗效相关性进行深入分析，发现EGFR少见突变在接受EGFR-TKIs治疗时，ORR为46.1%，DCR为76.9%，中位PFS为7.4个月。EGFR少见突变无论是ORR还是PFS，都较经典突变低，但较EGFR野生型患者高。

本研究少见突变位点中最常发生的突变位点为S768I。S768I突变是发生在EGFR基因20外显子768号密码子的点突变（G＞T）。本研究发现S768I单突变4例，合并其他突变者6例，S768I发生双突变的概率为60%，这与Chen等[18]报道在EGFR基因G719、S768、T790、L861等区域更易合并双突变的结果部分一致。既往基础研究提示相对于G719S及L861Q而言，吉非替尼或厄洛替尼对于S768I细胞系的IC50值更高，提示S768I突变可能对吉非替尼耐药[19]。但Masago等[20]曾报道过1例S768I单突变患者，二线吉非替尼的PFS长达15个月。本研究中1例S768I单突变患者一线接受阿法替尼治疗，目前已随访5个月，尚未出现疾病进展。另2例S768I分别合并G719X、T790M双突变患者一代EGFR-TKIs的PFS均在9个月左右，而2例S768I分别合并L861Q、V769L双突变患者PFS分别为3.9个月及1.2个月。提示第一代EGFR-TKIs对于部分S768I突变可能有一定疗效，相较一代EGFR-TKIs，二代EGFR-TKIs可能对S768I突变更加有效。

除S768I外，本研究中另一常见的突变位点为21外显子的L861Q。既往研究[21]报道L861Q突变占所有EGFR突变的2%。目前有关L861Q突变对于EGFR-TKIs药物反应的报道不尽相同。部分研究提示第一代EGFR-TKIs对于L861Q突变完全无效[22]，但也有研究提示EGFR-TKIs对L861Q突变部分有效，但敏感性低于L858R及G719S突变[13]，而二代EGFR-TKIs[23]可较为有效地抑制L861Q突变。本研究中两例接受一代EGFR-TKIs治疗的L861Q突变患者，PFS分别为1.1个月和7.4个月，提示L861Q突变的NSCLC可能是一类异质性较强的肿瘤，临床上一线选择第一代EGFR-TKIs治疗L861Q突变者需慎重。

18外显子的点突变包括第719位点的甘氨酸被丝氨酸、丙氨酸或半胱氨酸(G719S/A/C) 所取代。体外研究[24]提示G719突变型与ATP亲和力介于野生型EGFR及L858R之间。既往研究[16]提示18外显子G719的点突变无论是单突变还是双突变，ORR均可达53.3%，中位PFS为8.1个月。而Chiu等[25]报道G719X单突变ORR为36.8%，而G719X合并S768I双突变ORR为50%。本研究中仅有1例G719X合并S768I的双突变患者接受EGFR-TKIs治疗，EGFR-TKIs最佳疗效为部分缓解（partial remission, PR），PFS为8.8个月，接近经典突变（EGFR 19和21）患者接受EGFR-TKIs治疗的疗效及PFS。G719X合并其他突变的双突变较G719X单突变疗效更好的原因可能是与单突变相比，EGFR少见双突变可能对于ATP亲和力更强，对于EGFR-TKIs更敏感，因而EGFR-TKIs治疗具有较高的ORR及较长的PFS。而二代EGFR-TKIs阿法替尼对于G719X的ORR可达78%，中位13.8个月，明显优于一代EGFRTKIs[17]。

20外显子插入突变约占所有EGFR突变的1%-10%，与EGFR-TKIs耐药相关。二代EGFR-TKIs临床前数据表明20外显子插入突变的IC50值与T790M突变类似，约为EGFR敏感突变的100倍。Wu等[26]报道2例20外显子插入突变应用第一代EGFR-TKIs的PFS分别为1个月和2.5个月。Yang等[17]报道23例接受阿法替尼治疗的20外显子插入突变患者，ORR为8.7%，DCR为65.2%，中位PFS为2.7个月，表明20外显子插入突变对EGFR-TKIs耐药。不过，本研究3例20外显子插入突变的患者，2例接受第一代EGFRTKIs治疗。其中1例吉非替尼一线治疗PFS为1.1个月，另1例接受厄洛替尼一线治疗1.5个月，最佳疗效达到PR，目前仍在厄洛替尼治疗中。因此，20外显子插入突变是否对所有EGFR-TKIs均无效，抑或有效但维持时间短，而后出现快速进展，对此尚无明确结论，尚需更多的回顾性或前瞻性研究数据证实。

1例患者同时检测到H835L及L833V双突变。根据文献检索结果，目前国内外文献中共有6例L833V及H835L双突变的报道，均为亚裔患者，最长PFS为8.5个月[27-29]。本研究中L833V及H835L双突变患者也为亚裔，65岁女性，一线接受吉非替尼治疗，PFS为6.7个月，提示H835L及L833V双突变可归于EGFR-TKIs敏感突变。

1例患者同时检测到L858R及Q787Q双突变。Q787Q突变为20外显子CAG-CAA同义突变，多与其他EGFR突变伴随存在。Peng等[30]报道Q787Q在少见突变中的发生率约36.3%（8/22）。Kim等[31]分析Q787Q单突变患者25例，其中15例患者可进行EGFR-TKIs疗效分析。EGFRTKIs治疗Q787Q单突变的ORR为13.3%，中位进展时间（time to progression, TTP）为12.9个月。本研究中1例L858R及Q787Q双突变患者PFS为21.7个月，与敏感突变PFS类似。此例患者的PFS可能与L858R这种敏感突变更为相关。

根据文献检索结果，目前国内外文献中共有6例L833V及H835L双突变的报道，均为亚裔患者，最长PFS为8.5个月。本研究中L833V及H835L双突变患者也为亚裔，65岁女性，一线接受吉非替尼治疗，PFS为6.7个月，提示H835L及L833V双突变可归于EGFR-TKIs敏感突变。

4号患者为40岁男性，同时存在S768I及L861Q双突变。该患者两次应用EGFR-TKIs。有趣的是，该患者二线治疗应用吉非替尼，其PFS仅为3.9个月，但经过化疗后，四线应用厄洛替尼PFS可达12.2个月。二线EGFRTKIs PFS之间差异的原因考虑：①药物空间构象、与酪氨酸激酶亲和力之间的差异。吉非替尼为EGFR-TKIs最低有效剂量，而厄洛替尼为最大耐受剂量，两种药物之间有效含量的差异可能是造成疗效差异的原因之一。故对携带少见突变的患者，选择有效剂量较高的药物抑或是二代不可逆的EGFR-TKIs可能是更为合理的策略；②化疗清除部分对EGFR-TKIs耐药的克隆，存留的克隆对EGFR-TKIs敏感，因此后续应用EGFR-TKIs的PFS较长。

综上所述，EGFR少见突变作为特殊类型的EGFR突变，包含各种亚型，不同亚型对EGFR-TKIs的敏感性不尽相同。本研究中大部分少见突变的携带患者接受EGFR-TKIs治疗的ORR和PFS较经典的敏感性突变低，但较EGFR野生型患者高。与一代EGFR-TKIs相比，二代EGFR-TKIs可能更适用于EGFR少见突变的治疗。