腕横纹小切口治疗轻中度腕管综合征的临床疗效评价

袁慧彬，李瑞君，张志新，陈　雷，王　爽，侯海鑫，刘志刚

(吉林大学第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

腕横纹小切口治疗轻中度腕管综合征的临床疗效评价

袁慧彬，李瑞君，张志新，陈雷，王爽，侯海鑫，刘志刚

(吉林大学第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

目的：探讨腕横纹小切口腕横韧带切开术治疗轻中度腕管综合征(CTS)的疗效和优点，阐明腕横纹小切口腕横韧带切开术的独特临床疗效。方法：切口长约2 cm，位于中间腕横纹水平，掌长肌作为手术标记位于切口中点。切开皮肤、皮下，辨清掌长肌腱显露正中神经，显露腕横韧带近侧部分，于掌腱膜与腕横韧带之间向切口远端钝性分离；提起掌长肌腱和皮肤，将腕关节背伸约15°，用钝头组织剪直视下沿正中神经尺侧环指中轴延长线纵向将腕横韧带完全剪开。 结果：术后随访，2周后27例患者症状明显缓解，示、中指正中神经的感觉神经动作电位(SNAP)潜伏期缩短；3个月后患者症状完全消失，示指指腹平均两点辨别觉恢复至(5.0±0.5)mm、拇短展肌肌力部分恢复，复合肌肉动作电位(CAMP)的远端潜伏期(DML)明显缩短、波幅有所增加；术后1年，所有患者均无临床症状，拇对掌功能正常，各项神经电生理指标恢复正常。未发现切口瘢痕痛和其他并发症。 结论：腕横纹小切口腕横韧带切开术是一种治疗轻中度CTS的有效方法。

腕管综合征；肌电描记术；正中神经

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是临床最常见的周围神经卡压性疾病[1-4]，传统腕掌部开放性手术切开腕横韧带达到正中神经减压作用，疗效确实，但往往遗留有切口瘢痕痛、掌根部不适和瘢痕影响外观的缺点。目前针对腕横纹小切口腕横韧带切开术治疗轻中度CTS的手术治疗方法及效果报道较少。本研究应用腕横纹小切口手术方法治疗轻中度CTS，并进行术后随访，以期为小切口手术应用于临床治疗轻中度CTS提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择轻中度CTS患者27例，全部为女性，右手CTS 15例，左手CTS 12例；年龄43～62岁，平均年龄53岁；家庭主妇18例(退休人员2例)，手工业者9例；其中绝经期妇女17例，(占总病例数62.5%)；病程3个月～1年。纳入标准：症状、体征典型的Gelbeerman分期[5]轻中度CTS患者，经过3个月以上的营养神经、局部制动后效果不理想。排除标准：有感觉和运动功能显著减退者；感觉过敏、拇短展重度肌萎的晚期或重度患者；急性期或急性压迫型患者。

1.2症状和体征本组27例患者均有典型桡侧3指半麻木症状[6]，8例有夜间麻醒病史，经甩手或休息可不同程度的缓解。查体：拇～中指刺痛觉减退，示指指腹两点辨别觉平均7 mm，拇对掌功能基本正常或轻度受限；拇短展肌肌力正常4例，肌力下降伴轻度肌萎缩5例；腕部正中神经叩击征(Tinel test)阳性9例，阴性1例；屈腕试验(Phalen test)均为阳性。

1.3患者分组及神经电生理检查27例患者按照神经电生理严重程度分组：电生理无变化组9例，常规电生理检查无阳性发现，采用环指—正中神经、尺神经感觉神经动作电位(sensory nerve action protential，SNAP)潜伏期比较法进行诊断，诊断指标为二者潜伏期之差>0.4 ms[7]；电生理轻度变化组6例，正中神经-拇短展肌复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)[8]的远端潜伏期(distal motor latency，DML) 轻度延长，波幅无明显改变，拇示中指感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)下降，或波幅较健侧下降幅度>50%；电生理中度变化组12例， CMAP的DML明显延长，波幅较健侧有明显下降，拇示中指感觉神经动作电位可引出，但 SNCV <40 m·s-1，其中1例肌电图(electromyogram， EMG)呈阳性。

1.4手术方法2%利多卡因腕横纹区局部浸润麻醉，上臂扎止血带，切口长约2 cm，位于中间腕横纹(图1)，以掌长肌作为手术标记，并位于切口中点。切开皮肤、皮下和前臂筋膜，辨清掌长肌腱并显露正中神经，显露腕横韧带近侧部分，然后提起掌长肌腱及切口远端皮缘，在掌腱膜与腕横韧带之间向远端分离，此时将腕关节背伸约15°，利用手术室无影灯照射，可透过牵开的皮肤及皮下组织分辨出腕横韧带的基本范围，此时用钝头组织剪直视下沿正中神经尺侧、环指中轴延长线纵向将腕横韧带完全剪开。剪刀头在腕横韧带远侧缘可清楚触及，勿使剪刀头端伸出过远。检视腕管内容物，用小指探查是否有变异物及是否松解完全。本组患者术中见正中神经于腕管内轻度水肿，外膜增厚，外膜滋养血管塌陷或消失，神经质地正常或稍硬，均给予神经外膜下注射地塞米松2.5 mg。所有患者均见腕管内滑膜明显增生，未行滑膜切除及神经外膜松解或束间松解。术中应注意彻底止血，避免血肿形成。由于术野不开阔，松止血带后不便止血，因此应纱布填塞止血5～10 min，无活动性出血、间断缝合，皮下置引流条1枚。平均手术时间为15 min。

1.5疗效判定标准[9]①神经电生理随访。②两点分辨觉。由于示指末节最为敏感，而且受尺神经以及桡神经的影响较小，为正中神经的绝对支配区，所以选择示指指腹两点分辨觉检测(正常值为2～3 mm)术前、术后3个月和1年的术后症状恢复情况。

图1　CTS患者的手术切口图

Fig.1Diagram of the incision of CTS patient in operation

1.6随访方法及时间患者术后均通过复诊进行随访，随访时间为1年。随访患者均进行EMG检查，同时进行临床症状及体征检查，无失访病例。

2　结　果

2.1各组患者术后神经电生理随访结果电生理无变化组患者在术后2周时环指—正中神经、尺神经SNAP潜伏期之差< 0.4 ms。电生理轻度变化组患者术后3个月时可见拇示中指SNCV明显提高，SNCV> 45 m·s-1，波幅较术前提高，提高幅度平均为30%；术后1年时，拇短展肌CMAP的DML恢复至正常范围内，其他各项电生理指标已恢复正常。电生理中度变化组患者术后3个月时拇短展肌CMAP的远端潜伏期DML较术前明显缩短，其中1例已达正常范围，波幅较术前明显增加，SNCV明显提高。术后1年时，有1例EMG呈阳性者，其感觉神经动作电位的波幅仍未达正常范围，其余患者的各项电生理指标均已达正常范围。

2.2患者两点辨别觉恢复情况术后3个月所有患者平均示指指腹两点辨别觉恢复至(5.0±0.5) mm。术后1年所有患者平均示指指腹两点辨别觉恢复至(4.0±0.5) mm。

2.3患者术后症状及体征术后第1天，所有患者均主诉手部明显有轻松感，12例患者麻痛症状减轻；术后2周27例患者麻痛症状基本消失，但浅感觉仍减退；术后3个月，患者萎缩的拇短展肌肌力有所增加，27例患者腕管综合征自觉症状均消失，但仍有9例患者刺痛觉减退；术后1年，所有患者临床症状均消失，浅感觉恢复，拇短展肌肌萎消失，拇对掌功能正常，捏力正常。全部患者均未发生切口瘢痕痛，无瘢痕增生，无掌浅弓和正中神经掌皮支、尺神经深支及正中神经返支等损伤。

3　讨　论

传统的CTS手术方法是直视下完全切开腕横韧带，可以彻底松解正中神经，术中可直视下探查正中神经及其返支，也可探查腕管内有无其他占位病变，需要时可行神经束间松解[10]。但传统治疗CTS的腕管减压手术的主要缺点是切口位于腕掌部，切口较长，术后很多患者有不同程度的腕掌侧瘢痕痛，需相当长时间的理疗后才有所改善，部分患者术后握力下降[11]。治疗CTS的手术方式纷繁复杂，但最终疗效和并发症均相同[12]，不同的只是并发症的轻重及康复期的长短。手术切口小者组织创伤小，瘢痕轻，疼痛消失快，康复期短，这已成为人们的共识[11-13]。本研究采用腕横纹小切口，不利用任何特殊器械，如屈肌支持带刀、带内置光源的牵开器[14-15]等，直视下彻底切开腕横韧带，减少了手术器械对神经的刺激，且术后瘢痕小；同时由于在掌筋膜下将腕横韧带全部切断，保留了完整的掌筋膜，患者术后未发生屈肌腱弓弦状畸形，不影响手的握力和腕掌侧外形。术中应避免副损伤，彻底切开腕横韧带是手术的关键。手术副损伤包括掌浅弓损伤、血肿形成、尺神经深支、正中神经返支和指神经损伤等。因此手术一定要在直视下操作，始终要保持剪刀沿着环指中轴线方向切开。术者应清楚腕掌部的表面解剖标志，助手可帮助术者背伸腕关节，并调整手术光源的强度和投照方向，辨清腕横韧带的范围，并用拇指压住腕横韧带远端，防止剪刀伸出腕横韧带远端误伤重要神经血管。对于腕部骨性结构有损伤、占位性病变、滑膜病变和二次松解减压者，最好还是做传统切口，以便能实施附加手术；使用小切口出现问题时，如操作困难、难于直视等，也应该延长切口，变小切口为长切口，以免发生意外[11-13]。有明显肌肉萎缩、浅感觉缺失的重度CTS及有痛觉过敏症状的感觉敏感型CTS者应避免选择该切口[15]，因为该切口长度有限，难以全面探查，且腕管内容物增多引起的腕管内肿物、蚓状肌异常或肥大者等不适宜该方法。本文作者采用腕横纹小切口腕横韧带切开术治疗27例轻中度CTS，随访时间为1年，1年后所有患者临床症状均消失，除1例患者EMG阳性者感觉神经动作电位的波幅仍未达正常范围外，其余患者的各项电生理指标均已达正常范围。与传统手术治疗方法比较，本术式具有手术切口小、操作简便快捷、安全性高、易于掌握、术后瘢痕小和无瘢痕痛的优点。

综上所述，腕横纹小切口腕横韧带切开术适用于治疗轻中度的CTS，值得临床推广。

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Evaluation on clinical therapeutic effect of small incision releasing of transverse carpal ligament in treatment of mild and moderate carpal tunnel syndrome

YUAN Huibin,LI Ruijun,ZHANG Zhixin， CHEN Lei，WANG Shuang,HOU Haixin,LIU Zhigang

(Department of Hand Surgery,First Hospital,Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To explore the therapeutic effect and advantages of small incision releasing of transverse carpal ligament in the treatment of mild and moderate carpal tunnel syndrome(CTS),and to clarify its special clinical curative effect. MethodsAn incision 2.0 cm in length was made at the level of the middle wrist crease and the palmaris longus tendon was on the midpoint of the incision，as an anatomical landmark. After the skin and subcutaneous tissue were cut,the palmaris longus tendon and the median nerve were exposured,and the transverse carpal ligament proximal part was revealed.A mosquito haemostat was advanced forward between palmar aponeurosis and flexor retinaculum and the proximal portion of transverse carpal ligament was visualized. The palmar aponeurosis and skin were lift up and the wrist joints was extend about 15°. The wrist transverse ligament was completely cut in the direct vision along the line of the ulnar side of the median nerve ring axial extension cord by the blunt organization scissor.ResultsThe follow-up results showed that all the clinical symptoms of all the patients were released obviously,and the latent periods of sensory nerver action potential (SNAP) of the median nerve at the wrist were shortened when the index and middle fingers were stimulated 2 weeks after the operation;3 months after the operation,the symptoms of numbess and pain disappeared in all cases and the two-point discrimation of the index finger pulp had a recovery to the level of (5.0±0.5) mm,and the muscle strength of the abductor pollicis brevis muscles was partly recovered,and the latent periods and amplitudes of the abductor pollicis brevis compound muscle action potential (CMAP) became shortned and increased,respectively.One year after the operation,all the patients had no clinical symptoms of numbess and pain.The function of thumb on the plam got normal. All the electrophysiologic parameters turned to the normal levels and no scar discomfort and other apalmar arch were seen. ConclusionRelease of the transverse carpal ligament under the direct vision by a small incison is an effective surgical procedure for CTS.

carpal tunnel syndrome；electromyography；median nerve

1671-587Ⅹ(2015)02-0397-04

10.13481/j.1671-587x.20150238

2014-09-23

吉林省科技厅青年科研基金资助课题(201201022)

袁慧彬(1982-)，男，吉林省长春市人，在读医学硕士，主要从事周围神经损伤的诊断及治疗研究。

刘志刚，教授，硕士研究生导师(Tel: 0431-84808259,E-mail: lzgn678@163.com)

R687.4

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