血清降钙素原测定在急诊发热患者诊断中的应用

蒋灵霓，唐丹维

（广安市人民医院检验科，四川广安638000）

发热是急诊患者常见的临床表现，通常是由发热激活物作用于机体并激活产内生致热原细胞而使其产生和释放白细胞致热原。这些发热激活物包括细菌类和非细菌类。细菌和非细菌感染在临床表现上难以区分为诊断带来困难，如急诊科疑似感染或不明原因发热的鉴别诊断，重症监护室（intensive care unit，ICU）脓毒血症的诊断，呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断。由于细菌培养技术操作复杂，病原学诊断滞后，临床上需要其他反映细菌感染的特异指标来指导医师在以下一些情况合理使用抗菌药物，例如外科病房手术后是否发生细菌感染，血液科患者的发热是否由感染引起，白细胞（white blood cell，WBC）异常的鉴别诊断，风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断，肿瘤科放化疗后的发热是否由感染引起等。降钙素原（procalcitonin，PCT）是无激素活性的降钙素前体，正常情况下由甲状腺C 细胞分泌，经细胞内蛋白水解酶水解后形成活性成分，健康人血清PCT 水平极低［1］。经研究发现，PCT水平在细菌感染性疾病患者中升高，但在病毒感染和非特异性炎症疾病患者中保持低水平［2］，提示血PCT 升高与细菌感染有关。本研究旨在通过测定发热患者血清PCT 水平并结合病原体检查结果探讨PCT 检测对发热患者细菌性感染诊断的价值，以期为临床用药提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2014年5月于广安市人民医院急诊科就诊的发热患者120例，其中男68例、女52例，年龄1～78岁，平均52.6岁，就诊时体温均在38 ℃以上。对上述患者采集静脉血并测定PCT，按检测结果分为两组，以PCT＞0.5μg／L 为 阳 性 组，以PCT≤0.5μg／L 为 阴 性 组。PCT 阳性组82例，PCT 阴性组38例。两组间性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除神经系统紊乱、药物反应、过敏、风湿热、肿瘤等引起的发热。

1.2 仪器与试剂 PCT 测定用德国Roche cobas e601化学发光免疫仪及配套试剂，包括生物素化的抗PCT 抗体、钌复合物标记的抗PCT 抗体、包被链霉亲合素的磁珠微粒。C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）检测采用美国生产的Beckman Coulter Immage800 全自动免疫发光仪检测及配套试剂。WBC测定用日本生产的Sysmex XE－2100全自动血球仪及配套试剂。细菌培养用法国生产的VITEK2－Compact全自动细菌培养分析仪。

1.3 方法 所有发热患者入院时均进行病史采集和常规查体，测体温、心肺听诊、腹部检查，胸部X 射线或透视，必要时行心电图及B 超检查。做血、尿、大便常规检查，细菌培养（血、尿、痰、胸腔积液、腹水），WBC 计数、CRP、PCT、肿瘤标志物测定。WBC计数用乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）抗凝的常规BD 管采血，Sysmex XE－2100 全自动血球仪直接计数；PCT、CRP、肿瘤标志物的检测采用生化管采血，离心分离血清分别于Roche cobas e601化学发光免疫仪及Beckman Coulter Immage800全自动免疫发光仪进行检测。WBC、CRP、PCT 分别以WBC＞10.0×109／L，CRP＞10 mg／L，PCT＞0.5μg／L判断为升高。以细菌培养查出病原学细菌为金标准。以真阳性／（真阳性＋假阴性）为灵敏度；以真阴性／（假阳性＋真阴性）为特异度；以（真阳性＋真阴性）／病例总数为准确度；以真阳性／（真阳性＋假阳性）为阳性预测值；以真阴性／（真阴性＋假阴性）为阴性预测值。

1.4 统计学处理 所有资料均用SPSS11.5软件包进行统计学分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCT 水平与细菌感染有关 PCT 阳性组病原菌培养阳性率为85.37%，明显高于PCT 阴性组阳性率（7.89%），差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 PCT 检测阳性或阴性与病原菌培养结果的关系［n（%）］

2.2 PCT 检测对诊断细菌感染的灵敏度优于CRP和WBC有6例患者PCT 升高，WBC、CRP不升高，病原学检查为细菌感染（细菌感染B组）；4例患者PCT、CRP升高，WBC不升高，病原学检查为细菌感染，患者WBC基数低，长期WBC＜4.0×109／L（细菌感染C组）。120例发热患者中有63例病原学检查为细菌感染，血液中PCT、WBC、CRP同时升高（细菌感染A组）；2例患者WBC升高，PCT、CRP不升高，骨髓涂片为白血病（白血病组）。35 例患者病原学检查为非细菌感染，PCT、WBC、CRP同时保持低水平（非细菌感染组），见表2。

表2 各组PCT、CRP、WBC检测结果与正常参考值上限的比较

表2 各组PCT、CRP、WBC检测结果与正常参考值上限的比较

＊：高于正常参考值上限。

组别 n PCT（μg／L） CRP（mg／L） WBC（×109／L）细菌感染组A 组 63 7.23±0.65＊ 19.78±5.12＊ 16.68±6.62＊B组 6 2.28±0.05＊ 8.93±2.64 9.12±2.84 C组 4 3.16±0.06＊ 14.16±1.92＊ 3.05±0.94白血病组 2 0.30±0.04 4.93±0.45 48.42±10.34＊非细菌感染组35 0.14±0.02 1.62±0.04 8.62±2.75

3 讨 论

急诊中发热是临床常见症状，有的患者病情比较复杂，需要细菌培养结果作为依据进行诊断，然而细菌培养程序繁琐，等待结果的时间较长。因此，选择一种快捷且有较高灵敏度和特异度的实验室指标来区分细菌性感染与其他炎性疾病至关重要。长期以来，WBC计数高低是初步判断是否存在细菌感染的依据。WBC升高多提示细菌感染，WBC 正常或偏低多为病毒感染，但WBC受许多非感染因素的影响，如情绪波动、恐惧、生理状况及药物等，特别是受机体免疫力，应激等因素影响。尤其是高龄或免疫力低下患者的WBC 计数水平往往不能准确反映病情危重程度。虽然细菌感染发热患者WBC 水平一般来说应该升高，但其WBC 基数低（＜4.0×109／L），有可能出现感染早期WBC 水平升高不超过正常参考值上限（WBC＜10.0×109／L）。如本研究中6 例早期感染和4 例WBC基数低（长期WBC＜4.0×109／L）的细菌感染患者，WBC不升高（WBC＜10.0×109／L）。

CRP是1930年由Tillett和Francis发现的肺炎患者血清中一种与肺炎链球菌荚膜C 多糖（C Polysaccharide）发生沉淀反应的物质。是一种由白介素－6诱导肝脏合成的被公认为最有价值的典型的急性时相蛋白。正常情况下水平甚微，当急性感染、炎症，手术组织损伤时血中浓度都会急剧升高，在炎症开始后4～6h就可以检测到。尤其是细菌感染阳性率可以高达96%，在感染控制后CRP 迅速下降。与WBC 计数相比CRP不受性别、年龄、环境、抗菌药物的影响。因此CRP 作为细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断的指标之一［3］。CRP这一非特异性炎性标志物，在细菌感染后4～6h血液中的浓度急剧升高，但在细菌感染较早期不如PCT 敏感，PCT 在细菌感染后2～4h血液中PCT 水平迅速升高。

PCT 是人类降钙素的前体物质，在甲状旁腺C 细胞中生成并裂解成降钙素。健康人血清中浓度常低于0.05μg／L［4］，在感染引发的炎症刺激下，多种细胞和器官均可表达PCT，因为这些细胞缺乏特异性蛋白水解酶，PCT 不会降解为降钙素，3h后即可检测到，6h后急剧上升，在6～24h维持该水平，不受体内激素水平的影响，在血液中的半衰期为25～30h，稳定性好，易于检测，比CRP在血液中出现时间早，其灵敏度明显高于CRP与WBC，是判断细菌感染与非细菌感染的特异指标之一［5－6］。本研究中的120例患者中，70例细菌感染患者PCT＞0.5μg／L；35 例非细菌感染患者PCT＜0.5μg／L。因此PCT 水平与细菌感染有较高的相关性。6 例感染者WBC＜10.0×109／L，CRP＜10mg／L，PCT＞0.5μg／L（可能是细菌感染早期）；4例WBC基数低的细菌感染患者，WBC＜4.0×109／L，PCT＞0.5μg／L，CRP＞10mg／L，因此PCT 对细菌感染的灵敏度较CRP、WBC高。本文表1显示细菌感染PCT 阳性的灵敏度为95.89%，特异度为74.47%，准确度为87.5%，阳性预测值为85.37%，阴性预测值为92.11%。该结果与常春等［7］选取PCT 值0.155μg／L为最佳截断值，预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者下呼吸道细菌感染的灵敏度93.3%，特异度60.0%，阳性预测值53.8%，阴性预测值94.7%的报道相比，特异度、阳性预测值有较大差异，可能是因为两者的标本来源和截取值不同所致。另外，PCT还有鉴别细菌和真菌败血症的效能，黄道政等［8］发现对于血培养阳性危重患者PCT≥6.2μg／L，可排除念珠菌败血症，其灵敏度为93.8%，特异度为67.2%，阳性预测值为41.7%，阴性预测值为97.7%。现在已有研究认为出现PCT＜0.1μg／L的细菌感染者的可能极小；PCT 为0.1～＜0.25μg／L，不可能出现细菌感染，强烈反对抗菌药物治疗；6～24h后监控PCT；PCT 为0.25～0.5μg／L，可能出现细菌感染，反对抗菌药物治疗；6～24h后监控PCT，PCT＞0.5μg／L非常有可能出现细菌感染，建议使用抗菌药物治疗；严重全身感染者血PCT 在24h内可以升高至100μg／L以上，强烈要求抗菌药物治疗；研究认为PCT 是作为全身严重细菌感染的辅助鉴别诊断的新的炎性标志物，具有高度敏感特异性［9－10］。本研究也证明了PCT 测定是判断是否细菌感染的敏感、特异指标，血清PCT 测定对发热患者是否为细菌感染所致的鉴别诊断及指导用药有一定价值，可作为急诊发热患者细菌感染的辅助诊断指标。

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