耳后注射与全身用激素治疗突发性耳聋的疗效分析

覃宏康 何中扬 零兴勤 班正锋 梁 华 王启俊 彭兖莱

(1广西医科大学附属民族医院暨广西壮族自治区民族医院耳鼻咽喉科，南宁市530001;2广西南宁市第一人民医院，南宁市 530021)

突发性耳聋是耳科常见急症之一［1］，起病急，进展快，故须及时有效进行综合性治疗，尽可能挽救听力。激素是有效治疗突发性耳聋的主要药物之一［2］，可分全身与局部两种给药方式，口服和静脉给予地塞米松均不能通过血一迷路屏障到达内淋巴液，全身用激素对突发性耳聋的治疗作用受到一定的限制［3］。为此，局部用药将可能成为临床治疗的首选之一，而鼓室内给药法可增加中耳感染风险，疗效不稳定［4］，故耳后给药受到重视。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2011年1月至2014年1月在我科住院的突发性耳聋患者62例，均符合中华耳鼻咽喉头颈外科学分会(2005年)制定的诊断标准［1］，其中男31例，女31例;年龄18～83岁，均为单侧发病。将患者随机单肓(随机数字表法)分为 A组30例，B组32例。A组男15例，女15例，年龄(45．967±14．997)岁，体重指数(58．433 ±8．920)kg，纯音听阈测定均值为(61．767±19．697)dB:中度聋 10 例，中重度聋 7 例，重度13例。B 组男16例，女16例，年龄(47．16±14．92)岁，体重指数(56．733±10．428)kg，纯音听阈测定均值为(63．719 ±19．95)dB，中度聋11 例，中重度聋8 例，重度13例。所有患者均经系统听力学测试(纯音测听、声导抗测试、耳内镜等)检查及必要的影像学检查(内听道MRI等)确诊。两组均排除合并中耳炎、内耳畸形、内听道或桥小脑角占位性病变等其他疾病患者;所有患者均未处于妊娠期且不伴糖尿病、高血压病、活动性消化性溃疡、结核、肿瘤、精神病史等基础疾病。

1．2 治疗方法 两组患者均每天静脉点滴金纳多(金纳多25mL+生理盐水500mL)+营养神经等能量合剂，两组均治疗1疗程(15d)。治疗前后均监测血糖、血尿常规、肝肾功能等变化情况。A组:予行耳后乳突骨膜下注射甲强龙:患者平卧位，患耳朝上，清洁、消毒耳后皮肤，2mL注射器抽取1mL生理盐水溶解甲强龙粉剂(化学名:甲基泼尼龙琥珀酸钠，天津天安药业公司生产，规格40mg/支)和2%利多卡因1mL，于耳后沟约8～10mm、外耳道口上缘水平行乳突区骨膜下注射，须注意针刺部应在骨膜下(注射针头斜面向下，当刺入骨膜后再向前向下推约1mm，且骨膜下注射后耳后皮下不明显隆起)。注射完毕后棉签压迫约6min;每隔3d治疗1次。其余治疗与B组相同。B组:给予地塞米松10mg+生理盐水100mL静滴，5d后停止，第6天改为每晨顿服泼尼松30mg，第9天改为每晨顿服泼尼松10mg，第12天改为每晨顿服泼尼松5mg，第15天停用激素。

1．3 观察指标 治疗后复查纯音听阈，并与治疗前对比。治疗前后查血、尿常规及肝肾功能各一次，前后测量均用同一台仪器，记录治疗过程中的不良反应。嘱患者注意保持耳后皮肤干洁。A组患者治疗前均详细告知手术风险及可能的并发症，均签署知情同意书。疗效评价标准:按照2005年度中华耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突发性耳聋疗效分级评价［1］，A组与B组病人治疗前与治疗后均测量4个频率(500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz)气导纯音听阈均值(PTA)。疗效分为:治愈:受损听力恢复至正常或此次病前听力;显效:损失听力较前平均提高30dB以上;有效:损失听力平均提高15～30dB;无效:受损频率平均听力提高低于15dB。治疗有效率以治愈、显效和有效之和进行计算。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 听阈值比较 治疗前两组听阈值比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后两组听阈值均明显低于治疗前(P＜0．05)，且 A组降低程度明显大于 B组(P ＜0．05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后听阈值比较 ±s)

表1 两组患者治疗前后听阈值比较 ±s)

组别 n 治疗前(dB) 治疗后(dB) 差值(dB) t值 P值A 组 30 61．767 ±19．697 42．200 ±18．238 9．570 ±6．3513．992 0．001 B 组 32 63．719 ±19．950 50．313 ±23．247 13．406 ±11．697 2．475 0．016 t值 0．387 1．522 2．600 P值0．699 0．133 ＜0．05

2．2 疗效比较 A组总有效率为66．67%，B组为 43．75%，A组疗效明显优于B组，如表2。

表2 两组患者治疗前后对比 ［n(%)］

2．3 检测指标变化情况 治疗前两组的白细胞计数、红细胞计数、淋巴细胞计数、丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL)、血肌酐、尿素氮、尿白蛋白比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，治疗后两组上述指标分别与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。A组血小板计数治疗前均值(218．966±48．146)×109/L，治疗后均值(224．566±47．693)×109/L，A 组血小板计数治疗前后比较，差异无统计学意义(t=0．452，P=0．652);B 组血小板计数治疗前均值为(270．718 ±60．039)×109/L，治疗后均值为(263．468±55．279)×109/L，B 组血小板计数治疗前后比较，差异无统计学意义(t=0．452，P=0．652)。治疗前、治疗后 A组血小板计数均值与B组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，但两组血小板计数均值在正常值范围。见表3、4、5。

表3 两组患者治疗前后血常规比较 (±s)

表3 两组患者治疗前后血常规比较 (±s)

组别 n 白细胞计数(×109/L)治疗前 治疗后红细胞计数(×109/L)治疗前 治疗后A 组 30 7．601 ±2．639 6．967 ±1．569 4．577 ±0．590 4．582 ±0．677 B 组 32 7．612 ±2．362 7．043 ±1．364 4．602 ±0．484 4．722 ±0．533 t值 0．017 0．183 0．182 0．907 P值0．986 0．854 0．855 0．367组别 n 血小板(×109/L)治疗前 治疗后淋巴细胞计数(×109/L)治疗前 治疗后A 组 30 218．966 ±48．146 224．566 ±47．693 1．78 ±0．7161．737 ±0．572 B 组 32 270．718 ±60．039 263．468 ±55．279 2．008 ±0．683 1．964 ±0．646 t值 1．283 1．461 P值 ＜0．05 ＜0．05 0．204 0．149

表4 两组患者治疗前后肝功能比较 ±s)

表4 两组患者治疗前后肝功能比较 ±s)

组别 n ALT(U/L)治疗前 治疗后AST(U/L)治疗前 治疗后A 组 30 25．166 ±13．204 25．2 ±11．780 26．133 ±10．43727．1 ±9．763 B 组 32 20．593 ±6．987 22．375 ±8．202 24．437 ±4．983 26．718 ±6．873 t值 1．719 1．101 0．824 0．179 P值0．090 0．275 0．412 0．858组别 n ALB(g/L)治疗前 治疗后TBiL(μmol/L)治疗前 治疗后A 组 30 43．936 ±5．238 43．153 ±7．027 13．923 ±7．097 13．73 ±6．592 B 组 32 45．85 ±6．446 44．815 ±6．328 12．084 ±7．813 11．328 ±5．344 t值 1．278 0．986 0．968 1．580 P值0．206 0．328 0．3360．119

表5 两组患者治疗前后肾功能比较 (±s)

表5 两组患者治疗前后肾功能比较 (±s)

组别 n 肌酐(mmol/L)治疗前 治疗后尿素氮(mmol/L)治疗前 治疗后尿白蛋白(mg/L)治疗前 治疗后A 组 30 73．733 ±14．31473．333 ±13．308 4．745 ±1．3644．644 ±1．267 0．07 ±0．079 0．036 ±0．055 B 组 32 68．031 ±15．23865．656 ±14．605 4．853 ±0．961 4．861 ±0．902 0．056 ±0．075 0．059 ±0．071 t值 1．516 2．158 0．379 0．780 0．715 1．419 P值0．134 0．349 0．705 0．438 0．476 0．161

2．4 不良反应 A组第一次耳后注射药物过程中有1例出现短暂性眩晕症状，平卧休息约10min后自行缓解，再次注射无类似反应;2例出现短暂一过性耳痛不适，这3例患者未予特殊处理，均能耐受。A组用药后血糖暂时性轻微增高4例(13．33%)。B组用药后血糖暂时性轻微增高8例(25%)，其余均未出现明显不良反应。两组治疗期间无明显不良反应发生。两组出院1周后复查血糖均恢复正常，1个月复查纯音听阈1次，结果损失听力与出院时听力损失无显著性差异，未见耳后皮肤萎缩与溃烂、感染等。

3 讨论

突发性耳聋(suddendeafness，SD)指突然发生的感音神经性听力损失，又称为突发性感音神经性聋(suddensensorineuralhearingloss，SSNHL)，一般在几分钟、几小时或3d之内(一般约12h)，患者听力下降至最低点，至少在相连的频率听力损失大于20dB。近年以来，大部分学者认为SSNHL是一种综合征，可由多种不同原因引起，实际上大部分病人的病因仍不完全清楚。主要学说有病毒感染学说、内耳供血障碍学说，但至今仍有争议。因此，SSNHL的治疗仍经验疗法，包括糖皮质激素治疗、改善血液流变学、扩管以及纤溶治疗、抗病毒治疗、混合氧或高压氧舱治疗、低钠饮食、其他(银杏制剂、维生素类及改善内耳能量代谢药物等)［5］。因此，临床上除了应用激素，同时还须用金纳多联合营养神经等能量合剂治疗，尽可能达到最佳治疗预期效果。

局部给药已成为新的研究热点，Bird等［6］将病人随机分成三组并分别通过静脉滴注、静脉推注、鼓室给药方法给予甲泼尼龙治疗，结果证实了鼓室给药组的外淋巴液药物浓度分别是前两组的30倍及126倍，主要原因是鼓室给药可避开血－迷路屏障，可致鼓室内局部药物浓度达到最高，作用时间更长久，更利于疾病的治疗。

耳后给药，如乳突骨膜下注射给药，作为一种新型给药途径得到临床研究的重视。国内杨晓琦等［7］首次通过进行耳后局部注射复方倍他米松治疗顽固性低频型感音神经性聋研究，证实耳后给药有显著疗效，认为机制可能是:与全身给药方式比较，耳后局部注射给药可使药物更加容易浸润达到乙状窦、听泡和外淋巴液，峰浓度更高，达峰时间更早，维持时间更长。徐欧等［8］研究表明，静脉注射地塞米松与耳后注射复方倍他米松治疗突发性耳聋效果基本相同，且耳后注射皮质类固醇药物治疗突发性耳聋操作更简单，对有静脉用药禁忌证患者仍可进行治疗。局部耳后给药方式治疗内耳疾病是可行的，疗效亦好，全身并发症少，属于局部用药中的无创治疗，可明显降低或避免了全身给药和经鼓室给药可能存在的风险及并发症，值得临床推广。我们对两组突聋患者治疗前后肝肾功能、血常规检验结果进行比较，均无明显变化，A组治疗后短暂性轻微血糖升高发生率明显低于B组，但两组停药1周后复查恢复正常，均无明显不良反应。Pames等［9］研究发现局部用不同类激素后不同时间点的淋巴内药物浓度高于全身给药，其中甲强龙的淋巴药物浓度高于地塞米松和氢化可的松，持续时间也较后两者长，甲强龙是最优选择。本研究结果显示，A组治疗后纯音听阈均值有所提高，总有效率66．67%，而B组治疗后纯音听阈均值亦有所提高，总有效率 43．75%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，说明耳后乳突骨膜下注射甲强龙治疗突发性耳聋的疗效优于全身静脉用药和口服激素。

综上所述，耳后给药如乳突骨膜下注射激素治疗突发性耳聋较全身用激素疗效更理想，且方便操作，属局部无创治疗，对于短暂性血糖轻微升高的发生率明显低于全身用激素治疗，停药后可恢复正常，无明显不良反应，副作用较少。

［1］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会．突发性聋的诊断和治疗指南(2005年，济南)［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8):569．

［2］ MoritaS，SuzukiM，IizukaK．Acomparisonoftheshorttermoutcomeinpatientswithacutelow-tonesensorineural hearingloss［J］．ORLJOtorhinolaryngolRelatSpec，2010，72(6):295－299．

［3］ 孙爱华，ParnesLS，FreemanDJ，等．不同途径给药地塞米松在内耳液中的分布［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(1):65－66．

［4］ KakehataS，SasakiA，FutaiK，etal．Dailyshort-termintratympanicdexamethasonetreatmentaloneasaninitialorsalvagetreatmentforidiopathicsuddensensorineuralhearing loss［J］．AudiolNeurootol，2010，16(3):191 － 197．

［5］ 孔维佳，周 梁，许 庚，等．耳鼻咽喉头颈外科学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2010:165－167．

［6］ BirdPA，BeggEJ，ZhangM，etal．Intratympanicversusintravenousdeliveryofmethylprednisolonetocochlearperilymph［J］．OtolNeurotol，2007，28(18):1124 －1130．

［7］ 杨晓琦，余力生，马 鑫．耳后注射复方倍他米松治疗顽固性低频型感音神经性聋［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(11):814 －816．

［8］ 徐 鸥，王静妙，刘砚星，等．耳后注射皮质类固醇药物治疗突发性耳聋疗效分析［J］．听力学及言语疾病杂志，2013，21(6):633 －634．

［9］ ParnesLs，SunAH，FreemanDJ．Corticosteoridpharmacokineticsin theinnerearlfuids:allanimalstudyfollowedbyclinicalapplication［J］．Laryngoscope，1999，109(7Pt2):1 －17．