超声连续节段顺序扫查法对先天性消化道发育异常的诊断价值

周妍 张树华 汪海燕

超声连续节段顺序扫查法对先天性消化道发育异常的诊断价值

周妍 张树华 汪海燕

目的 探讨连续节段顺序法对新生儿先天性消化道发育异常的超声诊断价值。方法 搜集2010-01—2013-10由超声提示消化道发育异常13例，后经手术证实，进行回顾性对比分析总结。使用连续节段顺序法对新生儿进行肠道超声扫查，先进行节段区域扫查，贲门区、幽门区、十二指肠区、肠系膜根部附着处、右下腹阑尾区、左下腹乙状结肠区。扫查过程中如发现异常扩张肠袢，进行连续顺序扫查重点寻找扩张段与狭窄段的交界处。结果 13例新生儿超声均提示消化道发育异常，其中十二指肠狭窄2例，小肠闭锁或狭窄5例，先天性巨结肠1例，因胎粪黏稠致低位肠梗阻1例，肠旋转不良并中肠扭转2例，先天性肥厚性幽门狭窄1例，胃扭转1例。结论 高频超声连续节段顺序法对新生儿肠狭窄或闭锁有较高的诊断价值，同时还可以排除其他肠道疾病，如新生儿阑尾炎，新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)等疾病。

超声扫查；新生儿；消化道发育异常

新生儿消化道先天性发育异常有多种，患儿临床症状有腹胀、呕吐、腹部肠型、胎便排出异常等，重者可发生肠穿孔坏死等严重并发症，危及患儿生命，其中肠闭锁或狭窄占消化道畸形发病率的1/4 000～1/5 000，肠闭锁的发生率高于肠狭窄，其中回肠和空肠下段闭锁43%，其次是十二指肠和空肠上段37%[1]。以往临床可疑肠狭窄或闭锁的患者都是进行立位腹平片或消化道造影来协助诊断，随着近几年超声在肠道领域的应用，超声诊断肠道发育畸形的技术越来越成熟，部分先天性消化道发育异常在声像图上有其特征性的表现，如肠闭锁、肠旋转不良并中肠扭转、先天性肥厚性幽门狭窄等。同时还可以与其他相关疾病进行鉴别诊断，如新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及新生儿阑尾炎等。现将2010-01—2013-10超声提示消化道发育异常并经手术或消化道造影证实13例病例，将几种常见的消化道发育异常的超声扫查方法及超声表现做一阐述。

1 资料与方法

1.1 对象 回顾性分析2010-01—2013-10我院新生儿科对生后临床症状有腹胀、呕吐、胎便排出异常、开奶不顺利的患儿，产前超声提示有胎儿肠道发育异常、肠管增宽、羊水量多等进行肠道超声检查，目的除外先天性消化道发育异常，然后对超声提示可疑病例进一步行消化道造影检查以明确诊断。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 使用GE Voluson Expert 730和Phlipis IU22超声诊断仪，两种频率探头交替使用，高频探头频率在5～12 MHz，中频探头频率在4～9 MHz。要求：患儿能够在安静的条件下进行检查。在怀疑有十二指肠闭锁或狭窄的病例中，需要注入生理盐水使胃充盈后协助诊断。

1.2.2 方法 ①宏观扫查法：先使用中频探头对患儿腹部各脏器进行扫查，是否存在占位性病变，其他脏器有无并发畸形。②节段扫查法：扫查分几个区域进行。先进行节段区域顺序扫查，贲门区、幽门区、十二指肠区、肠系膜根部附着处(主要观察肠系膜上动静脉的位置关系)、右下腹阑尾区、左下腹乙状结肠区。扫查过程中如发现异常扩张肠袢，进行连续顺序扫查重点寻找扩张段与狭窄段的交界处。贲门区，观察食管腹段与贲门连接的角度，是否有疝的存在，是否有胃食管反流现象；幽门区域，测量幽门肌层厚度，幽门管长度，动态观察内容物通过是否顺利；十二指肠降部区域，观察十二指肠降部及水平部是否扩张；肠系膜根部附着区，观察肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角及肠系膜动静脉的位置关系，观察水平段有无肠管扩张；小肠分布区域，观察有无肠管扩张，肠壁有无增厚及肠蠕动情况；阑尾区，因为新生儿的阑尾一般位于右上腹，尽量寻找正常阑尾回声，除外新生儿阑尾炎存在的可能性；直肠及乙状结肠区，在适度充盈的膀胱后方寻找直肠，向上延续乙状结肠至降结肠，观查有无异常扩张肠袢，如直肠及乙状结肠区域明显充盈，必要时行高频超声经会阴扫查，观察直肠末端有无气体回声，同时测量直肠盲端距离肛门的距离。③在节段扫查过程中，如发现异常扩张肠袢，首先确定是哪段肠管，然后沿着扩张肠管连续追踪扫查，尽可能发现扩张段与狭窄段的交界处，即梗阻处，进一步判定梗阻形成的原因。④检查时需注意的问题：对扩张段与狭窄段(即梗阻点)的观察，需要有液体的衬托，尤其是对腔内隔膜显示更需要很好地充盈狭窄前的肠管。检查过程中需耐心仔细，必要时变换体位观察液体通过各部位是否顺畅。连续扫查时必须沿着扩张肠管的走行，不断变化探头方向，寻找梗阻点。对胎儿型结肠段的扫查可以从左下腹外侧横断扫查，然后沿结肠门字形区域连续。

1.3 新生儿消化道发育正常的超声表现 食管腹段与贲门连接处纵切呈条状低回声，内见气体强回声线，横切呈“靶环征”，动态观察胸腹段食管未见“鸟嘴样”改变，未见胃内容物反流现象。幽门位置较高，幽门肌层较成人增厚(厚度小于4 mm)，幽门管较成人长(长度小于14 mm)。肠系膜上动静脉呈水平左右排列，十二指肠未见扩张。小肠蠕动自然，肠腔可有内容物及少量气体充盈但无明显扩张，肠壁无增厚。系膜回声很薄呈等回声。结肠走形正常，未见扩张，无粪便充盈段结肠可有强回声气体线充盈(外径小于5 mm称胎儿型结肠为异常)，腹膜腔各间隙未见游离积液。

2 结果

通过不同频率探头的使用，进行连续节段顺序扫查，超声提示肠道发育异常13例。

2.1 幽门区表现异常2例 1例测量幽门肌层厚3.1 mm，幽门管长11 mm，动态观察内容物通过不顺利，10 d后患儿复诊超声测量肌层厚度4 mm，超声提示先天性肥厚性幽门狭窄。1例贲门显示不清，动态观察肠内容物可缓慢充盈十二指肠降部，走形僵直，超声提示现象异常，经上消化道造影证实为胃扭转。

2.2 十二指肠区表现异常2例 十二指肠降部或水平部以上积液扩张，扩张段后可见萎瘪肠管。十二指肠闭锁或狭窄。

2.3 肠系膜根部附着处肠管呈“同心圆征”2例肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转血流呈“漩涡征”。超声提示肠旋转不良并中肠扭转。

2.4 小肠分布区异常5例 共同表现全结肠萎瘪(胎儿型结肠)呈门字形分布于小肠外侧或后方。其中4例扩张肠袢位于右侧下腹部，1例位于左上腹。5例均可发现扩张与狭窄段交界，因狭窄部位不同，狭窄后肠管表现不同。可见萎瘪末端回肠与回盲部呈小“蘑菇征”改变，或盲端后延续萎瘪肠管呈迂曲团状改变，或呈螺旋状改变。

2.5 结肠分布区异常2例 均表现直肠充盈增宽，高频超声经会阴扫查，观察直肠末端有无气体回声，同时测量直肠盲端距离肛门的距离。各组小肠形态良好，无扩张。

3 讨论

对临床怀疑有消化道发育异常的患儿进行连续节段顺序法扫查，排除发育畸形表现外，同时可以与其他疾病进行鉴别诊断。如对新生儿右上腹阑尾区的检查，尽量寻找阑尾结构，可以除外新生儿阑尾炎的可能性；是否存在NEC的可能性，如肠腔扩张的程度、肠壁的结构及厚薄、壁间是否积气、腹腔积液的性质、肠管蠕动情况，是否存在肠粘连的可能性等等。

高频探头与低频探头的交替使用，同时可以检查其他脏器有无病变。最后为临床提供一份综合性评估的超声提示，本研究中因梅毒放弃治疗的小肠闭锁的患儿同时合并肝脾增大、门静脉内栓子、肾上腺增大、室缺。

3.1 肠闭锁或狭窄(7/13) 超声表现高位或低位肠梗阻的表现(图1)。均可发现扩张膨大的小肠盲端(图2)，盲端后延续萎瘪肠管呈迂曲团状改变，或呈螺旋状改变，回盲部呈“蘑菇样”改变，在降结肠及升结肠域可见细小的胎儿型结肠(图3)，是由于小肠闭锁导致结肠废用性发育不良。

图1 低频探头显示：腹腔内肠管普遍扩张

图2 测量键所示：此图显示扩张段与狭窄段的交界处

图3 萎瘪的降结肠，为胎儿型结肠

3.2 新生儿巨结肠或直肠肛门畸形(2/13) 超声表现为低位肠梗阻的表现。自直肠开始扫查，可见充盈扩张的的乙状结肠及部分结肠，内呈气液混杂高回声。各组小肠形态良好，无扩张。需要指出全结肠型的巨结肠要与小肠闭锁后胎儿型结肠进行鉴别，一是前者的发病率低，二是观察回盲部与梗阻点间是否存在萎瘪肠管，然后结合临床表现进行综合分析评价。本研究中2例中1例符合，另1例直肠指检可见少量胎便回声，灌肠通便后逐渐好转，考虑为胎便黏稠所致。超声对巨结肠与直肠狭窄无法鉴别，需要结合临床表现及X线协助诊断。另外有报道高频超声经会阴测定直肠盲端与肛门隐窝皮肤的距离，对病变的长度做初步评估，测值的准确性要高于X线的测量，并可观察与周围组织是否有明显瘘管形成，实际操作中得到印证[2]。

3.3 肠旋转不良并中肠扭转(2/13) 在临床表现上都可以有呕吐、腹胀等高位肠梗阻的表现，以往都是立位腹平片或上消化道造影进行协助诊断，平片出现“双泡征”或“三泡征”来提示存在十二指肠或空肠上段梗阻，但不能明确病因[3]。肠旋转不良并中肠扭转的病例在超声上有特征性“漩涡征”的表现，在X线检查是不能显示的。于肠系膜上动脉与腹主动脉切面观察，肠系膜上动静脉正常是左右排列，肠旋转不良时位置则肠系膜上静脉以肠系膜上动脉为圆心顺时针方向发生旋转(图4)，发生中肠扭转时在肠系膜根部区域肠管呈“同心圆征”，直径在15～20 mm，特征性改变为彩色多普勒显示肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉呈螺旋状改变(图5)。本组2例都存在此表现，并手术证实。所以，当发生中肠扭转时，超声可以做出明确诊断[4]。

3.4 胃扭转(1/13) 临床表现为急慢性胃出口梗阻表现。典型超声表现为剑突下纵切时同一层面可探及幽门横断面及贲门纵切面(图6)。剑突下横断面则可同时见贲门横断面及幽门长轴[5]。本研究1例未明确诊断的主要原因是缺少对本病的理解及对声像图的认识，而且此例新生儿为慢性不全胃扭转，超声表现不典型，X线诊断后体位疗法后病情逐渐好转。

3.5 先天性肥厚性幽门狭窄(1/13) 目前超声诊断此病已经非常成熟。本例超声提示异常早于X线，所以在该病的辅助诊断检查方式的金标准上，超声是不是更具有优势尚需进行科学性的研究。

图4 肠系膜上静脉与肠系膜上动脉反位

图5 肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，血流呈“漩涡征”

图6 胃食管反流，短测量键为贲门，长测量键为扩张的食管

综上所述，超声连续节段顺序扫查法对十二指肠闭锁或狭窄，小肠闭锁，先天性肥厚性幽门狭窄，中肠扭转有肯定性诊断价值。扫查过程中可以不同频率探头交替使用，按顺序寻找梗阻原因，避免遗漏其他脏器异常，同时进行鉴别诊断。高频超声经会阴测量直肠盲端距离肛门或肛门隐窝间距离的准确性要优于X线。超声对小肠不典型狭窄的应用价值具有不确定性，还有待进一步研究。

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2015-03-31)

1005-619X(2015)05-0489-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.020

066300 河北联合大学附属医院超声科

张树华