急性脑卒中患者心电图出现巨大倒置T波的临床价值

张兆国

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急性脑卒中患者心电图出现巨大倒置T波的临床价值

张兆国

急性脑卒中患者常常累及下丘脑及自主神经中枢引起心电图异常，在心电图上可出现急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常等，这种由中枢神经系统介导的心脏损伤是脑心相互作用的结果，其相互联系的纽带可能是病灶累及植物神经中枢造成交感神经过度激活和全身应激反应，尤其是急性脑卒中患者心电图出现特征性的巨大倒置T波对患者预后判断具有重要的临床价值。

1 巨大倒置T波

巨大倒置T波常出现在胸前导联V2～V6导联，其振幅＞1.0 mV，部分可达2.0 mV以上，而在aVR、V1、Ⅲ导联上可能出现宽而直立的T波。巨大倒置T波可依据其形态特征分为两种类型：①T波基底部较宽、两肢不对称的巨大倒置T波，以QTc延长为特点；②T波基底部较窄、两肢对称的巨大倒置T波，QTc多数正常。引起心电图出现巨大倒置T波的疾病包括：①阿斯综合征发作时有完全性心脏阻滞；②缺血性心脏病；③心动过缓；④右心室肥大合并右束支阻滞；⑤代谢性疾病；⑥冠脉血管造影时改变；⑦急性脑病；⑧心尖肥厚型心肌病。2001年，Hurst JW教授指出急性脑卒中患者的心电图改变大多数表现为多个导联广泛深而倒置的T波，且倒置T波的两肢不对称，多数伴有QTc延长，称为尼加拉瀑布样T波（Niagara falls T wave），特指脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置T波［1］（如图1）。

2 急性脑卒中患者心电图异常特点

急性脑卒中后心电图改变通常发生在第1周内，呈系列动态改变，大多数脑卒中后心电图变化是暂时现象。研究表明，急性脑梗死的患者有60%出现心电图异常，急性脑出血的患者为50%，短暂脑缺血发作患者为44%。急性脑卒中患者心电图异常大多数表现为多导联广泛而深倒置T波，而且倒置T波的两支不对称；其他心电图异常表现有异常U波、QT间期延长、严重窦性心动过缓和严重快速性心律失常。急性缺血性脑卒中和脑出血的患者中有20%～40%可发生心律失常，而蛛网膜下腔出血患者几乎100%发生心律失常。患者发病24 h内心律失常的发生率70.5%，第72 h为43.2%，第7 d为6.5%，心律失常以房扑/房颤最多见，还可见心动过缓、室性期前收缩、多形性室速、尖端扭转型室速和室颤。对于蛛网膜下腔出血的患者，无论其是否存在基础心脏病，其中有76%的患者出现缺血样心电图改变和/或QT间期延长［2］。急性脑卒中可以直接损伤调控心脏的神经中枢，右侧大脑半球比病变左侧大脑半球更易引起严重的心律失常，因而右侧急性脑梗死患者更可能发生心脏骤停而死亡（图2）。

3 急性脑卒中时心电图异常的机制

急性脑卒中常引起心电图改变，其机制还不完全清楚，但结果都是急性脑出血和脑梗死后交感神经活性增加，血浆中儿茶酚胺浓度均明显增加。有研究表明，大脑右侧岛叶属于交感神经系统，参与调控心率和节律，而左侧岛叶与心脏迷走神经有关。当右侧岛叶脑卒中时，交感和迷走神经的兴奋性失衡，表现为交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺可诱发环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙超载，从而损伤心肌引起心律失常；当引起左室游离壁心外膜复极过程显著延长时，心室复极差力的方向则从左心室的心外膜指向心内膜，使左胸导联的原来直立的T波变为倒置，儿茶酚胺增多形成风暴时，上述作用进一步增大，可引起巨大倒置T波。大量儿茶酚胺也可诱发冠状动脉和/ 或心脏微血管痉挛引起心肌缺血［3］。因此，急性脑卒中可以通过病灶刺激、脑水肿应激、颅高压反馈等因素造成肾上腺素能神经系统激活，通过儿茶酚胺对细胞内钙超载引起心律失常、心肌缺血和激活钾通道引起低钾血症，从而引起尖端扭转型室速或室颤等恶性心律失常。

图1 尼加拉瀑布样T波（Niagara falls T wave）V3导联出现巨大倒置T波两肢不对称，QTc延长，多见于急性脑血管病

图2 男66岁，急性脑梗死4 h，左侧上肢和下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。上图头颅CT显示右侧颞叶区大面积脑梗死，右侧大脑中动脉分支堵塞，下图心电图显示V2～V4导联出现巨大非对称倒置T波，伴有QTc延长（0.88 s），出现短阵室性心动过速

4 巨大倒置T波的临床价值

急性脑卒中常见的心电图异常表现有病理性Q波、ST段抬高或下移、巨大倒置T波和各种类型心律失常，其中巨大倒置T波和心房扑动/心房颤动在脑卒中急性期的发生率最高。研究表明，急性脑血栓患者的房颤发生率较为47%，蛛网膜下腔出血患者QT间期延长的发生率为71%，窦性心律失常为18%。急性脑卒中患者如果两个以上导联出现病理性Q波、QT间期延长和左束支阻滞时提示预后不良，该患者常常伴有冠心病等器质性心脏病，其发生恶性心律失常的比例明显增加。急性脑卒中患者如果出现巨大倒置T波，并且伴有QTc延长者，常常发生急性心肌缺血，大部分患者伴有肌钙蛋白异常，提示患者过度应激反应造成心肌损害提示预后不良，容易伴发急性心肌梗死和左心功能衰竭［4］，因此在急性脑卒中患者治疗时应注意补充氯化钾，适度应用脱水药和利尿剂，避免使用延长心室复极的药物，减少心律失常的发生。

［1］ 郭继鸿. 新概念心电图（第三版）［M］，2007:103-110.

［2］ George M. Ibrahim， R. Loch Macdonald. Electrocardiographic changes predict angiographic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］. Stroke. 2012，43:2102-2107.

［3］ AS Praveen Kumar，E Babu，DK Subrahmanyam. Cerebrogenic tachyarrhythmia in acute stroke［J］. J Neurosci Rural Pract. 2012，3:204-206.

［4］ Vladimir Hachinski. Cardiovascular and neurological causes of sudden death after ischaemic stroke［J］. Lancet Neurol. 2012，11:179-188.

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2095-4220（2015）03-0179-02

2015-04-25）

（本文编辑：崔俊玉）

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