髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展

顾邵，熊鹰

昆明市延安医院骨科，云南昆明 650051

随着医学研究的开展，医学技术的提高，髓关节置换术(THA)疗效受到的认可，髓关节置换术病例增加。同时，医学研究表明，假体复发性脱位、假体松动、髓关节置换术后股骨假体周围骨折（PFF）成为髋关节翻修的主要因素。其中，在髋关节翻修因素比例中，假体复发性脱位为13.1%，假体松动为60.1%，股骨假体周围骨折为9.5%[1]。同时，股骨假体周围骨折的发生受多种因素影响，如性别、年龄、固定方式、骨质疏松、翻修、手术技巧、假体类型等[2]。目前，国内外学者对股骨假体周围骨折治疗进行研究，分析危险因素、治疗方法，为确保治疗疗效提供参考。该文就髋关节置换术后的股骨假体周围骨折的分型、不同治疗方法进行综述。

1 分型

根据髋关节置换术后股骨假体周围骨折的假体稳定性、骨质量、解剖位置等，股骨假体周围骨折类型可分为粉碎骨折、斜行、横断、螺旋形等类型，且分型方法多样，包括AAOS 分型、Mayo 分型、Mallory 分型、Vancouver 分型等。其中，Vancouver 分型是目前常用分型方法，其全面考虑股骨周围假体骨折的骨质量、发生部位，为骨折治疗提供科学的治疗方案，指导临床治疗。根据Vancouver 分型，PFF 分为A 型、B 型、C 型。Kyle RF[3]等人的研究报告指出，在PFF 中，A 型占4%左右、B 型87%左右、C 型9%左右，B 型是PFF 的最常见类型。同时，A 型：包括大转子骨折（AG）和小转子骨折（AL），骨折在假体近端；B 型：包括B1 型、B2型、B3 型三种，骨折处位于的股骨柄尖部或周围，且B1 型固定牢固，骨量丢失并不明显，假体稳定。B2 型骨量丢失也不明显，但假体松动。B3 型端骨量丢失严重，假体柄松动，骨折发生在股骨柄周围。C 型：股骨干骨折，远离假体柄远端。对于PFF 治疗而言，Vancouver 分型具有良好的指导作用，为解剖学对线、骨折愈合、骨折愈合后假体正常使用、髋关节功能恢复等意义重大[4]。

2 传统治疗

在目前PFF 治疗中，还没有形成统一治疗方法，但治疗需遵守一定的治疗原则。根据Vancouver 分型的PFF 治疗，A 型、B型、C 型均有各自的治疗原则。A 型骨折的若只是单一的AG 或AL 撕脱骨折，则需进行保守治疗，但若是骨溶解引起的骨折，则需要实施翻修手术。同时，切开复合内固定手术治疗B1 型骨折患者，翻修手术治疗B2 型骨折患者，翻修术结合结构植骨术治疗B3 型骨折患者[5]。对于C 型骨折患者而言，多采用切开复合内固定手术。同时，在不同骨折类型治疗中，还应对股骨柄是否稳定进行准确判断，如B1 型骨折股骨柄稳定则行的切开复合内固定，若松动则行翻修术。对于多数假体松动患者，Lindahl H[6]等人提出可使用非骨水泥型全涂层长柄假体，利用环扎钢缆，治疗效果优于近端固定长柄假体及长柄骨水泥假体。在B1 型骨折治疗中，传统钢板螺钉治疗失败率为50%左右，甚至高达75%。

3 新近治疗

3.1 锁定加压钢板

相比于普通钢板，锁定加压钢板（LCP）的抗弯能力强，但其抗轴向力、 抗扭转能力稍有不足。因此，在锁定加压钢板治疗PFF 患者中，用普通钉代替远端锁钉，可将钢板末端的应力集中减弱，进而确保患者骨折率降低。分析杨昌宇[7]的文献报告，该报告提出分别各对27例髋关节置换术后PFF 患者行锁定钢板内固定治疗和合金记忆形状环抱器内固定治疗，结果锁定钢板内固定疗效显著，患者髋关节功能恢复更好。而叶玉强[8]等人的文献报告，其对13例髋关节置换术后PFF 患者实施锁定钢板内固定治疗，13例患者骨折类型均为Vanconver C 型，治疗15 个月后，患者股骨柄假体无松动，骨折愈合良好。在Vanconver C 型PFF 患者治疗中，锁定加压钢板方法有效，且可使并发症发生率降低，确保患者健康。此外，锁定加压钢板多与其方法联合使用，如线缆系统，从而提高固定稳定度。

3.2 翻修手术

假体翻修术的实施需要在原有骨水泥、 假体完整取出的情况下进行。在骨水泥、假体取出过程中，医生操作需格外谨慎，避免因操作扩大骨折范围，造成骨量丢失。在骨水泥、假体取出后，全面品评估骨的丢失量，以此判断是否植骨重建[9]。翻修手术适用于假体松动的AL 型骨折、B2、B3 型骨折。在翻修手术实施中，非骨水泥应用较多，在假体松动情况下，使用非骨水泥型长柄假体翻修，疗效显著。而股骨柄翻修术是松动柄周围骨折的常用手术，长柄假体具有固定骨折、稳定假体作用。对于骨水泥型假体，在翻修时可部分取出骨水泥，并在用骨水泥前确保骨折达到解剖复位，为骨折愈合提供良好环境。此外，相比于骨水泥型翻修，生物型假体翻修具有较少并发症，其长柄假体中存在广泛微孔表面、近端微孔[10]。对于骨缺损患者而言，需要进行远端固定、近端置换等。Springer 等[11]研究广泛微孔假体、近端微孔假体疗效，结果，广泛微孔假体治疗中，77%患者骨折愈合、假体稳定，而近端微孔假体治疗有效率为36%。

3.3 异体皮质骨板固定

作为一种生物型钢板，异体皮质骨板可用于多种形状的股骨固定，还可与其他固定方法联用进行近端股骨结构性植骨[12]。在异体皮质骨板固定治疗方法中，该方法具有的增加骨量、促进骨折愈合等作用，其弹性模量与骨接近，避免应力集中，且含有促进骨折愈合的生长因子，具有较少免疫力，帮助患者康复。同时，异体皮质骨板存在来源受限、血源性感染缺点，但并不影响骨折愈合。贾金鹏等[13]对22例PFF 患者进行研究，均对其进行异体皮质骨板固定治疗，并对22例患者进行为期8~45 个月的随访，结果17例患者骨性愈合，1例患者术后17 周发生移植骨板骨折，所有患者的Harris 评分为89 分。

3.4 微创内固定系统

微创内固定系统（LISS）具有良好的力学特性、生物学特性，使疏松性骨质固定稳定度增加，降低并发症发生率[14]。在PFF 治疗中，LISS 固定系统具有操作简单、局部血运破坏小、手术时间短、固定可靠等优点。但在Vancouver B3 型骨折治疗中，在周围骨量缺失情况下，LISS 强度需要进一步研究验证。管东辉[15]对9例假体稳定型全髋关节置换术后PFF 患者进行研究，实施LISS治疗，患者均骨折愈合，假体稳定，髋关节功能恢复良好。

4 结论与展望

综上所述，在髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗中，需要全面分析骨折类型，根据患者具体情况，进而采用有效的治疗措施，提高治疗效果。同时，在以后股骨假体周围骨折治疗中，不仅需要合理采用新型治疗方法，还需制定个体化预防方案，有效预防PFFF 发生，以后研究也应加强对预防方法的研究。

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