医院病历档案管理存在问题及对策

彭佳

摘 要：病历档案是全面反映患者在住院期间一切诊疗活动的第一手资料。病历档案管理是医院管理的重要组成部分。因此，加强病历档案管理，在医疗管理、预防保健、临床教学、科研开发、纠纷处理等方面发挥着重要作用。

关键词：病历档案；医院；存在问题；对策

病历档案是记录和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：文字、图像、图表、影像、切片、辅助检查，诊断、治疗、护理等医院活动材料。随着医疗质量意识的日益提高，病历档案质量也越来越受到重视。在医院病历档案管理工作中，存在着管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面的问题，必须引起足够的重视，认真研究并加以解决。

1 纸质形式的病历档案存在的问题及分析

1.1 病历档案纸张参差不齐

目前，各级医院使用的医疗纸张尺寸不规范，缺乏统一的标准，由于医疗设备中多数靠计算机操作，而些计算机中的程序设计是固定的，设计者并未考虑到这些表格放入病历档案中是否规范，有的纸张质地厚，有的纸张质地较软，不仅影响病历档案外观，也是病历档案边缘容易损坏、难于修裱的原因。

1.2 没有严格执行病历档案管理规章制度

有些医生因为临床工作忙，没能及时书写出院记录，致使病历未能准时上交，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。个别医生借阅病历经常超过2周仍未能归还，导致了病历的缺档、丢失。

1.3 没有严格把好质量关

长期以来病历档案管理员一直由非医务人员负责，未经过正规的病历档案专业教育，对业务不熟悉，对病历档案管理工作只是简单的收集、整理、上架、归档，不能及时发现存在的质量问题，及时修改。1.4病历档案书写不规范

病历普遍存在的是书写潦草，字迹不清楚，有涂改、刀刮现象，错字、别字比较严重；项目没有填全，最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善、不规范等问题。

2 电子形式的病历档案存在问题与分析

2.1 保存问题

首先电子病历需要长久保存，且不能轻易丢失。也就意味着在保存中计算机是不允许出现故障的，随着电子档案不断累积，对计算机的存储容量要求也不断增大。这些都要求电子档案管理人员要具备较高的计算机操作水平和数据备份意识。其次，病历的联网有助于病历的实时更新，但也存在外部（如病毒感染、黑客攻击等）、内部（如故意对归档的病历资料篡改、删除等）和设备故障等致使文件损坏、数据丢失，以及病人诊疗信息、隐私被盗泄露等风险，造成的危害就不可预计。再次，电子病历保存需要一个综合的全面高效的管理系统。而大部分医院不愿意投入大量的资金去购买类似的医疗档案管理系统。

2.2 病历档案管理人员业务水平有待提高

电子病历的档案管理，需要一支专业化的队伍。尤其是对信息化技术知识的掌握程度有要求，而医院档案管理专业或信息化专业的人才寥寥无几。很多医院的档案管理人员并非档案专业毕业或者信息化技术类毕业，多半是根据医院的工作需要进行人员调配，如何通过培训、引进挖掘到专业的档案管理人才，提升现有档案管理人才的科学素养。给予深造学习的机会，是一个可以研究的问题。

2.3 电子病历隐私性遭到破坏

病历是患者身体和临床状况的记录，是重要的个人隐私。保護患者的个人隐私是医院的责任。现在有些医疗机构将患者医疗信息轻易泄露，给患者带来许多困扰，如生活中遭受到区别对待、商业信息骚扰、信息诈骗等。

2.4 电子病案中的电子签名法律效力问题还未解决

按照《中华人民共和国电子签名法》和《电子文件归档与管理规范》有关规定，电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。这也是目前部分已应用电子档案的医疗机构，只能采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法来应用，无法实现无纸的因由所在。

3 对策

3.1 加强领导，建立组织

医院要成立以业务院长为组长，医务科、护理部、病历档案室负责人为组员的医院病历档案管理工作小组，对医院的病历档案工作实行全程管理，规范各种医疗表格；根据《病历书写规范》标准及要求，结合各自医院的实际情况，制订相应的病历书写规范；制定各项规章制度，明确工作职责，使病历档案管理工作真正做到有章可循。

3.2 建章立制，严格执行

严格执行各项规章制度是做好病历档案工作的根本保证。制定病历档案相关管理规则，并严格依照工作规则执行。保证建立病历、存放病历、销毁病历过程符合相关法规和医院的规定。对那些没有严格执行规定的工作人员予以公布批评；病历档案室工作人员要每月清点病历数目，核对清楚才能入库，做到心中有数。另一方面做好患者隐私保护工作，档案管理人员定期开展教育交流研讨会议。提升病历隐私保护安全意识。

3.3 强化督查，务求规范

严格督查监控是提高病历档案质量的保证。医院要全体动员，要求每个医务人员必须掌握好病历档案书写规范，并按“规范”要求标准自查病历档案质量，及时发现问题，及时修改；科室要成立以科主任为领导的质量控制小组，定期或不定期对科室的病历进行检查，发现问题，及时督促修改；院级质量控制小组共同参与定期抽查并实行病历档案室终末质量把关，发现问题，及时退回科室，限期整改，以保证入库病历的标准化。

3.4 落实责任，严格奖惩

病历档案质量要与绩效奖金制度挂钩，完善评估和奖惩制度。 凡是在每月的检查中，被评为不合格的病历，将扣发当事人当月奖金的一定金额，一年病历抽查不合格超过一定的次数，将取消当事人评先进的资格；全年病历抽查为优秀者，年终考核将予以一定金额的奖励。医院的人事部门应将病历档案质量作为重要的参考依据，与人才培养、绩效工资、职称评定相挂钩。

3.5 着眼长远，加强培训

病历档案管理是一门多科性边缘学科，它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病历档案管理学及计算机应用等方面的知识，医院要为档案管理人员提供培训、学习深造的机会，并采取请进来、走出去的方法进行学习，全面提高工作人员的专业水平和科学素养。

3.6 势在必行，加强档案信息化建设

与纸质病案相比，电子病案具有纸病历档案不能记录的内容及不具备的服务功能，一则通过网络（局域网或互联网）快速获取所需的病历档案信息，为利用者提供更便捷的服务。二则通过系统来提示医护人员在规定的时限内完成病历书写，辅助解决了病历书写时限的质量监控，同时质控人员可非常便捷的在网络上对运行和终未病历档案进行质检，有利于病案质量的提高。电子病案的应用是必然趋势，医院在管理方向上应有明确的定位。

总之，病历档案是医院必不可少的信息库，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据，是进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。档案管理工作也是细微的、扎实的、深入持久的工作，需要医院全体医、护、技人员的共同努力，使医院的档案管理工作更加完善。

参考文献

1、孙安琪；医院病历档案管理如何尽早与国际接轨的体会[J]；医学信息；2001年05期

2、徐必琴，岳云明；医院病历档案管理的现状及对策[J]；贵州档案；2004年04期

3、江红，朱小菲；关于病历档案管理的思考[J]；四川档案；2005年04期