住院糖尿病足患者治疗结局及预防

傅晓瑾 郭燕玲 李会娟 窦攀

（北京大学第一医院整形烧伤科，北京100034）

糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡、和（或）深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，其主要临床表现为足溃疡和坏疽。基本病理机制是缺血、神经病变和感染。糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病病人下肢致残的主要原因[1]。糖尿病病人中，15%～20%在其病程中会发生溃疡或坏疽。同时，糖尿病足是一种需要长期自我管理的疾病[2]。正确的治疗方法是促使溃疡愈合的重要因素[3]。经大量研究发现，治疗糖尿病足要讲究个体策略，Wagner分级[4]是正确评估糖尿病足预后和选择治疗方法的重要依据。通过Wagner分级，根据缺血、溃疡及畸形的程度和范围以及是否合并感染，来评估溃疡和选择合适的治疗方法[5]。本次研讨的主要目的，是探讨住院糖尿病足患者的Wagner分级和转归，以便更好的指导临床治疗和护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月-2013年1月我院收治的340例明确诊断为糖尿病足的患者作为研究对象，其中，男性200人（58.8%），女性140人（41.2%）。年龄（65.48±11.23）岁，中位数68岁。糖尿病病程（13.53±7.77）年，住院天数（33.19±53.07）d。其中，合并眼部疾患者174例（51.2%），合并周围血管病变247例（72.6%），合并糖尿病肾病169例（49.7%），合并周围神经病变256例（75.3%），有高血压病史者231例（67.9%）。纳入标准：（1）符合1999年WHO有关糖尿病诊断标准。（2）符合1999年国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的定义。（3）资料完整[6]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用自设问卷收集资料，问卷包括三部分内容：（1）患者一般资料：包括性别、年龄、糖尿病病程、住院天数、糖尿病并发症等。（2）糖尿病足分级方法：采用 Wagner分级标准。0级：有发生足部溃疡危险因素存在，但无溃疡；1级：皮肤表面破溃，无感染；2级：有较深溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。（3）临床结局：通过查阅文献，将患者出院时的治疗结局分为愈合、带伤生存、小截肢（踝关节以下）、大截肢（踝关节以上）和死亡五种情况。1.2.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据录入和分析，统计分析主要采用描述性统计和卡方检验。

2 结果

2.1 340例糖尿病足患者Wagner分级情况 340例患者中，Wagner 0级：45人，1～3级：160人，4级：124人，5级：11人。见表1。

表1 340例糖尿病足住院患者的Wagner分级情况 （n＝340）

2.2 治疗结局分布 除去尚无足溃疡Wagner 0级患者，其余的295例患者出院时主要的治疗结局为带伤生存199例，占67.5%。见表2。

表2 340例住院糖尿病足患者治疗结局分布（n＝295）

2.3 不同Wagner分级患者的临床结局分析Wagner 1～3级患者有小截肢7例，无死亡发生，Wagner 4～5级患者截肢或死亡结局的发生危险显著高于 Wagner 1～3级的患者，χ2＝57.287，P＜0.001。见表3。

表3 不同Wagner分级患者的临床结局比较（n＝295）

3 讨论

3.1 340例住院糖尿病足患者的Wagner分级情况 本研究结果显示，340例患者中，Wagner 4级患者所占比例最高（36.5%），其次为 Wagner 2级（19.7%）和1级（17.9%）。以往以内分泌科患者为主的研究发现，住院患者中 Wagner 1级和／或2级溃疡为主[3，10]；肖婷对2000-2008年436名入院的糖尿病足患者进行评级发现，Wagner 3级溃疡所占比例最高（28%）[7]。上述结果与本研究结果有所不同，可能与本组患者大部分来自整形烧伤科，多为伤口长期换药效果不佳或病情严重需手术治疗的患者，因此，患者Wagner评级较高，足部问题较严重。Wagner 4级患者存在局限性坏疽，且有骨质破坏，病情较重，多有活动受限，大大增加了护理人员的工作量。而护理Wagner 4级患者需要临床护士具有控制血糖、血管评估、伤口观察和处理，以及截肢后的护理等相关的知识和技能。因此，应给予护士足够的人力物力和知识技能的支持，有针对性地给予培训和指导，减轻其负担，以提高护理质量。

3.2 带伤生存是主要的临床治疗结局 本研究中，患有足溃疡的患者经过治疗后，伤口愈合者占15.6%，截肢或死亡者占17.0%，67.4%的患者为带伤生存，经医生判断，可以转入社区医院或定期到门诊换药。这样做，一方面考虑到糖尿病足病程较长，带伤出院，能够增加医院的周转率，为更多需要住院的患者提供机会；另一方面可以减少患者的住院花费，减轻患者和家属的负担，节约社会资源。

大量带伤生存患者的出院对门诊提出了更高的要求。多项研究[11-13]表明，门诊健康教育对于提高患者糖尿病相关知识和危险因素知晓率，促进采取健康行为，甚至改善血糖控制，都有良好的效果。而门诊随诊换药也成为住院治疗后重要的后续治疗手段。因此，应不断优化就诊流程，方便患者就诊；加大人员和资源配备，提高医护人员的技能和知识水平，优化护理人才梯队建设；合理安排工作时间和工作量，保证护理高质高效完成。

此外，出院后的患者还可以向社区医院寻求帮助。有研究[14]表明，社区糖尿病足患者存在知识行为等多方面的需求，而通过健康教育、治疗和早期干预相结合的方式，社区跟进模式[15]，以及医院-社区双向转诊模式[16]，对糖尿病患者的健康教育、高危因素预防以及血糖控制，有良好的作用。目前，社区医院对糖尿病足的治疗和伤口护理能力还很有限，因此，应探寻可行的途径，实现三级医院与社区医院对接，最大限度地为众多带伤生存的糖尿病足溃疡患者提供医疗服务。

3.3 有效预防和控制足溃疡进展对避免发生不良结局有重要意义 本研究中，Wagner 1～3级的患者中无人行大截肢、手术或死亡，而 Wagner 4～5级的患者截肢率和死亡率大大升高。肖婷等研究[11]发现，溃疡严重性（Wagner分级）与截肢的发生明显相关。由此可见，患者一旦出现感染和坏疽，截肢甚至死亡等不良结局危险大大增加，进而严重影响患者的生活质量，甚至危及生命安全。有研究[13]表明：感染、下肢血管中重度闭塞、营养状况低下，是糖尿病足溃疡发展为坏疽的危险因素。因此，在护理 Wagner 1～3级的患者时，应注意避免感染，注意评估下肢血管情况及患者的营养状况，必要时给予及时干预，避免或延缓病情进展，以降低不良结局发生的风险。

糖尿病足是严重威胁糖尿病患者健康的常见并发症之一，也是糖尿病患者住院及下肢致残的重要原因之一。而经过系统治疗后，带伤生存将成为大部分糖尿病足患者出院时的治疗结局，需要进一步随诊。因此，应加强糖尿病患者足部护理知识和行为的健康教育，预防糖尿病足的复发，同时加强对带伤生存患者的关注，提供更多的资源，改善其转归。

参 考 文 献

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