快速康复外科理念在后腹腔镜肾肿瘤剜除术围手术期护理

王娜娜 薛佳 曹正圆 徐徐

（南京军区南京总医院麻醉科手术室，江苏 南京210000）

随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾肿瘤剜除术已成为小肾癌及孤立肾肿瘤治疗的标准术式，其具有并发症少、肾功能保留好、切口疼痛轻、麻醉剂用量少，具有尽早恢复活动与饮食、住院时间短、整体成本降低等优势，在泌尿外科领域得到广泛应用。Bardram等[1]于1995年提出加速康复外科（fast-track surgery，FTS），即通过减少和减轻患者对外科手术所产生的应激反应，以缩短术后康复进程的总体外科手术处理方案，并应用于结直肠癌手术中，效果较好。笔者通过对腹腔镜肾肿瘤剜除术患者实施围手术期FTS进行干预，以达到加快患者术后恢复、减少并发症、缩短住院时间及改善生活质量的目的，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月-2013年11月我科腹腔镜肾肿瘤剜除术患者82例，随机分为FTS组和对照组各41例。FTS组于围手术期采用加速康复处理方案，对照组采用常规处理方案。患者均行后腹腔镜肾肿瘤剜除术，由同一术者施术。两组患者性别、年龄、肿瘤位置与大小、ASA等级差异无统计学意义（P＞0.05）。术后病理：FTS组透明细胞癌35例、乳头状肾细胞癌4例、嫌色细胞癌2例；对照组透明细胞癌38例、乳头状肾细胞癌1例、嫌色细胞癌2例。患者入选标准均为择期后腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者；征得患者及家属同意，无严重器官功能障碍，无严重腹部手术史，无活动性消化道溃疡或胃肠道出血，无肾功能不全等。见表1。

表1 两组患者一般资料±s） 例

表1 两组患者一般资料±s） 例

组别 性别ASA男 女 年龄（岁） 位置左 右 Ⅰ Ⅱ 肿瘤大小（L／cm） TNM分期T1N0M0T2N0M0 FTS组28 13 54.6±11.9 19 22 18 23 2.85±1.07 34 7对照组26 15 56.2±12.7 16 25 19 22 3.02±1.34 30 11

1.2 护理

1.2.1 术前健康教育和心理护理 对照组患者进行常规护理，如入院宣教、外科常规护理和常规肠道准备。观察组给予术前FTS健康教育，包括手术方案的介绍、侧卧位训练、围手术期配合措施等。由于FTS是一种崭新的先进手术理念，患者对新技术新疗法缺乏可比性信息，患者可能存在疑惑恐惧等心理因素。我们通过针对性的心理疏导，请同病种痊愈患者现身说法，以消除患者的负性情绪，解除患者心理障碍，使其积极配合治疗。

1.2.2 术前肠道准备 对照组术前12h禁食，4h禁水，给予灌肠，行机械性肠道准备。FTS组术前晚正常进食，术前6h禁食，2h禁水，术前晚8∶00遵医嘱静脉补液10%（GS）1 000mL，术前2h口服10%（GS）500mL。

1.2.3 术中护理措施 麻醉、手术时间较长等原因，均可导致机体处于低体温状态，对照组采用传统全麻，开放性液体输入，并按常规给予保暖护理。FTS组采用短半衰期麻药，限制性液体输入，并加强保温护理。术中给予面罩吸氧，以防血液稀释引起低氧血症。回病室后，盖双层棉被，室温大于28℃，以预防低体温发生。一般不用热水袋升温，防止烫伤。

1.2.4 术后护理措施 对照组患者不常规镇痛，必要时肌注帕瑞昔布。通气后方可饮水，逐步过渡至正常饮食。肾周引流管待无引流液或引流液较少时拔除。为防止尿潴留，导尿管放置时间较长。由患者自行安排下床活动。FTS组术后予帕瑞昔布肌注40mg，2次／d，共3次。麻醉清醒后，可根据患者愿望给予适当饮水或少量饮食。肾周引流管待引流液颜色变浅即拔除。早期拔除导尿管，并鼓励患者早期下床活动。

1.3 观察指标 观察指标手术时间（从通道完全建立至标本完全游离）、术中出血量（包括纱布的重量及负压吸引瓶中的出血量）、术中并发症、首次肛门排气时间、开始进食时间、胃肠道相关并发症、术后首次下床活动时间、术后导尿管及引流管留置时间、术后一般并发症、术后住院时间、治疗总费用，以及术后2h、24h、48h评估患者切口静息及咳嗽状态疼痛情况。

疼痛评价采用直观模拟量表（visual analog scale，VAS）。VAS是科研与临床常用的有效工具，为一条10cm长的水平线或垂直线，两端分别标有0表示“无痛”、10表示“最痛”，标记出最能代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离，即为疼痛强度评分值。本研究分别测量患者静息及咳嗽时的疼痛评分。

1.4 出院标准 口服止痛药可很好地止痛；恢复进食固体食物，无须静脉补液；可自由活动，患者达到以上全部要求并愿意出院。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量数据用±s）表示，两组均数比较用t检验，率的检验采取χ2检验，重复测量资料采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后各项指标比较 见表2～4。

表2 两组患者手术结果比较±s） 例（%）

表2 两组患者手术结果比较±s） 例（%）

＊P＜0.01

胃肠道相关并发症 术中并发症FTS组 69±23 72.3±33.1 26.3±10.6＊ 27.6±11.1＊ 3（7.3） 3（7.3）组别 手术时间（min）术中出血量（V／mL）肛门排气时间（h）开始进食时间（h）对照组 72±29 73.9±29.6 44.6±12.1 48.6±14.3 8（19.5） 4（9.7）

表3 两组患者术后观察项目比较±s）

表3 两组患者术后观察项目比较±s）

＊P＜0.01

组别 首次下床活动时间（h）导尿管留置时间（h）引流管留置时间（h）术后一般并发症n（%）住院时间（d）住院费用（万元）FTS组 34.1±8.3＊ 32.3±18.1＊ 40.6±11.3＊ 3（7.3） 5.68±1.23＊ 3.24±0.52＊对照组 80.2±13.4 69.6±21.3 73.3±14.6 4（9.7）9.24±2.03 4.68±0.45

表4 两组患者术后VAS疼痛评分±s）

表4 两组患者术后VAS疼痛评分±s）

＊P＜0.01

48h静息状态FTS组状态 组别 术后2h 术后24h 术后0.45±1.01 0.85±0.79 0.68±0.54对照组 0.61±1.21 1.32±1.23 1.09±0.92咳嗽状态 FTS组 1.45±1.66 2.36±1.21＊ 2.14±1.05＊对照组2.12±2.02 4.27±1.99 4.02±2.00

3 讨论

腹腔镜手术等微创手术较开放手术能明显改善患者的术后康复，但胃肠道并发症及术后疼痛等仍对患者的康复造成影响。通过加强围手术期的管理，减轻患者的应激反应，能有效加速患者的术后康复，这也是FTS的核心理念。加速康复外科主要通过避免术前灌肠、缩短术前禁食时间、术后有效镇痛及早期活动、早期进食，以减少手术应激及术后胃肠道并发症。

目前已有研究发现，术前常规机械性灌肠会造成结直肠黏膜损伤，破坏天然肠道屏障，从而造成患者恶心、腹胀、肠壁水肿、电解质失衡等反应，反而不利于手术康复[2]。而后腹腔镜手术的操作区域为后腹腔间隙，对于腹腔内脏器影响较小，完全可以避免术前的常规灌肠，以减轻对胃肠道的干扰，并减轻应激反应。

胃肠排空时间为4～6h，通常要求术前禁食禁水6～8h，而常规为术前一晚9点之后开始禁食禁水，至第二天早上8点左右开始手术。患者等待手术时间至少为11h，而下午手术患者禁食禁水时间则更长。禁食禁水期间机体同样部分体液丢失，从而导致机体水电解质失衡及潜在的血容量不足。此外，长时间的禁食禁水，可造成术后胰岛素抵抗，影响术后康复[3]。FTS组术前遵医嘱口服10%（GS）500mL，不仅可补充潜在的液体丢失量，保证机体内环境稳定，有利于保持术中血压稳定，同时可提高机体能量储备，刺激胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，从而减少术后胰岛素抵抗。

人体体温每下降1～3℃，术后切口感染概率将增加2～3倍。术中，我们对手术间室温、手术床温度均有严格要求，同时注意患者术前术后保暖，减少人体热量的丢失，以预防因体温下降导致的寒战、感染、出血等并发症。严格控制术中液体输入量，减少输液造成的体温下降，同时减轻胃肠道因补液带来的黏膜水肿，加速胃肠功能恢复[4]。

术后早期进食可刺激肠蠕动，保护肠黏膜功能，防止细菌移位造成感染，减少胃肠道并发症。同时可减少液体输入量，维持水电平衡，改善负氮平衡，有利于机体恢复。在国外研究[5]中，结肠癌术后早期进食安全可行，而后腹腔手术未对胃肠道造成干扰，因此，术后早期进食完全可行。需注意的是，新的理念推广需取得家属及患者的理解，术前需做好宣教，告知术后早期进食的原理及益处，术后2h，嘱患者少量饮水，试探胃肠道反应，随后根据患者食欲情况合理安排饮食。本研究中，FTS组术后的胃肠道并发症发生率远低于对照组，证实术后早期进食安全有效。

疼痛是术后常见并发症，部分患者疼痛剧烈，伴有消化道症状，增加了患者的痛苦，影响患者的早期活动，不利于术后康复，延长了住院时间。对照组患者给予传统护理，护士依据VAS评分判断患者的疼痛度，轻度疼痛运用暗示、分散注意力等方法，以减轻疼痛；重度疼痛应用帕瑞昔布镇痛治疗。FTS组患者于术后2h、12h、24h予帕瑞昔布镇痛，让机体处于连续镇痛状态，仅部分患者有轻微疼痛，术后疼痛程度及发生率较对照组明显减轻，有效缓解了术后疼痛不适感，促进患者早期下床活动，减少肠麻痹，有利于早期进食[6]。

术后，护士应鼓励患者早期下床活动，对患者及家属做好相关知识宣教，促进患者角色转变，可减少肺部感染及下肢静脉血栓等并发症，同时可促进胃肠蠕动，有利于胃肠功能恢复，有利早期进食。引流管的放置能明显影响患者活动，并对患者造成康复的心理障碍，因此，早期拔除引流管，有利于减轻对腹腔、后腹腔器官的刺激，也有利于减轻患者的精神负担，有利早期下床活动。

围手术期任何环节的准备工作都有利于手术顺利进行。因此，做好后腹腔镜下肾肿瘤剜除术患者围术期指导，可提高患者对手术的正确认识和自我保健意识，加快患者康复的进程。在本研究中，FTS组在胃肠功能恢复、住院费用及时间、镇痛效果等方面较对照组均有明显优势。通过对41例行后腹腔镜下肾肿瘤剜除术的患者实施FTS干预措施，切实减少了手术并发症的发生。综上所述，快速康复外科理念应用于后腹腔镜下肾肿瘤剜除术患者，可减轻患者的心理负担，提高患者的满意度，促进患者早日康复，值得临床应用推广。

参 考 文 献

[1]Bardram，L.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia，and early oral nutrition and mobilisation[J].Lancet，1995，345（8952）：763-764.

[2]Zmora，O.Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation：a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2003，237（3）：363-367.

[3]Ljungqvist，O，J.Nygren，and A.Thorell，Modulation of postoperative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading[J].Proc Nutr Soc，2002，61（3）：329-336.

[4]郭振，李幼生.围手术期液体治疗在结直肠快通道外科中的应用[J].医学研究生学报，2011，24（9）：993-996.

[5]Kawamura，Y.J.，et al.，Patient's appetite is a good indicator for postoperative feeding：aproposal for individualized postoperative feeding after surgery for colon cancer[J].Int J Colorectal Dis，2010，25（2）：239-243.

[6]邓迎丰，桂煜，王小军.加速康复外科治疗技术中的麻醉处理[J].中国初级卫生保健，2010，24（8）：116-117.