急救护理流程再造在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用效果

赵 云 邹恒娣

急性ST段抬高型心肌梗死(ST seg-ment elevation myocardial infarction，STEMI)是急诊科常见急症，病情危急，病死率高，严重影响人们的身心健康。STEMI急救的关键是尽快开通梗死的血管。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已被指南推荐为STEMI的最佳治疗方法，指南推荐应将患者到达医院就诊至球囊扩张(door-to-balloon，D2B)时间控制在90min以内［1］。这就要求STEMI的急救护理流程必须快捷、高效，以减少患者在接诊、术前准备及转运等过程中不必要的时间浪费［2］。对急救护理流程的优化将有利于提高急诊整体医疗服务水平。笔者科室自2012年8月对急诊PCI急救护理流程进行了优化再造，取得了良好效果，现将方法及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取方便取样的方法，选择2011年2月至2012年6月因STEMI患者在本院行急诊经皮冠状动脉介入治疗的89例患者为对照组，选择2012年8月至2013年12月95例患者为观察组。纳入标准:符合STEMI诊断标准，并在本院行急诊PCI术的患者。对照组男性54例，女性35例，年龄42～85岁，平均(65.19±10.48)岁;观察组男性 56例，女性39例，年龄35～84岁，平均(66.11±11.21)岁。两组患者在性别、年龄、发病至入院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 流程改造方法 护理流程再造首先要对原有的流程进行系统分析，找出其中的薄弱环节、存在的护理问题及需要改进的地方，然后完善关键流程并认真实施［3－5］。具体操作要点如下:

1.2.1.1 流程再造前的准备 ①流程再造的第一步是争取院级领导的支持，由分管院长召集急诊科和导管室相关医护人员进行座谈，共同商讨流程中存在的瓶颈问题及相应对策，以保障流程再造工作的顺利推进。②评估急诊科护士对PCI知识的掌握情况，组织大家系统地学习“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”及STEMI的基础理论知识。③由护理骨干负责查阅相关文献，找出原流程具体环节存在的主要问题及改进对策。④要求急诊科的护理人员每人至少参加1次PCI术的护理配合及术后随访，了解患者及家属对现有急救流程的感受，找出患者和家属的关注重点。

1.2.1.2 查找主要问题 急诊科通过对原有 PCI急救护理流程调研分析发现主要存在以下4个方面问题:部门之间配合默契性差，扯皮现象时有发生;关键信息传递不及时，环节衔接被动;PCI术前准备工作缺乏计划性;年轻护士对PCI知识掌握不全面，护理工作被动等，这些因素均不同程度影响了各关键环节的时间。

1.2.1.3 完善关键环节流程 ①急诊接诊流程:凡怀疑急性心肌梗死的患者，立即开通绿色通道，将患者安排在抢救室绝对卧床休息、吸氧、使用BD留置针建立有效静脉通道(在左上肢建立静脉通道，以便于右上肢置管)，安慰患者，采集血标本急查血常规、心肌酶学、凝血四项等，予心电监护，行床旁18导联心电图检查，通过询问病史，结合心电图、心肌标志物检查结果明确STEMI的诊断。②PCI术前准备流程:医生确诊STEMI→术前向家属告知病情、签署手术知情同意书→护理组长负责激活导管室→拜阿斯匹林300mg、氯吡格雷600mg、立普妥80mg口服→取下患者身上所有饰物→协助更衣→注意为患者保暖→嘱患者排尿→安抚患者→介绍手术目的、注意事项及术中配合要点→同时做好患者及家属的心理护理。并将术前准备项目设计成查检表形式，采用打“√”形式确认各项目的完成情况。③送导管室流程:协助办理住院手续→确认术前准备查检表上项目均落实到位→评估患者的病情及转运风险→准备好除颤仪及简易呼吸囊、氧气、病历、转运交接单及急救药品→确认导管室人员到位→医生护士各1名将患者护送至导管室→将患者安全转移至导管室手术床→与导管室护士详细交接患者病情、目前用药及术前准备完成情况。④再造后新流程的实施:流程实施前，对全体急救护理人员进行充分的培训和指导，并将新流程及PCI相关知识点编写成“急诊PCI护理作业指导书”，便于护理人员随时查阅，熟悉和掌握新的流程及标准。在实施过程中，质控小组及时评价反馈流程实施情况，并及时纠正一些不合理的细节。

1.2.2 评价指标 ①急诊分诊至ECG时间;②完成心电图至激活导管室时间(注:激活导管室时间以导管室工作人员到位为准);③急诊球囊扩张时间:患者进入急诊室至行球囊扩张的时间;④抢救成功率［PCI成功的标准:闭塞段扩张满意，残余狭窄＜50%;闭塞血管打通后TIMI III级血流］;⑤患者满意度:调查表采用Likert-Scale量表，患者对护理工作的评价，从“非常满意”到“极不满意”分5级，非常满意计5分，满意计4分，一般计3分，不满意计2分，极不满意计1分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用例或率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组急诊分诊至ECG时间、完成心电图至激活导管室时间、急诊球囊扩张时间较对照组短(P＜0.05);观察组患者满意度和抢救成功率明显明显高于对照组(P＜0.05)。两组患者抢救效果各项指标比较见表1。

表1 两组患者急救时间、抢救成功率及满意度比较(±s)

表1 两组患者急救时间、抢救成功率及满意度比较(±s)

组别 n 首次医疗接触至ECG时间(min)ECG至激活导管室时间(min)急诊至球囊扩张时间(min) 抢救成功率(%)患者满意度(%)对照组 8910.36±1.5546.31±4.8392.03±5.0291.0181.8观察组 955.12±1.2022.31±2.6365.12±9.9997.8595.6t值或 χ2值25.5641.5023.284.248.99P值0.000.000.000.040.03

3 讨论

STEMI患者病情危急，病死率高，快捷、高效急救护理流程是患者成功救治的重要保证［6］。但医院的常规流程中存在繁琐的手续办理和诸多不合理的规划，极易造成抢救时间的延误。因此，笔者所在科室通过对STEM患者急救护理流程的再造，避免了挂号、等待医嘱、缴费等造成的时间浪费;将术前准备项目设计成查检表采用打“√”形式确认各项目的完成，确保术前准备工作系统而全面，避免因忘记某个操作项目而造成不必要的等待;通过信息的及时传递和高效的团队合作，患者的转运及交接真正做到“无缝隙化”的衔接，最大程度地缩短患者在各救治环节的时间［7］，从而提高了患者的抢救成功率(91.01%vs 97.85%)。

通过编写“急诊PCI护理作业指导书”，让护理人员有章可循，从而在完成各项急救护理工作时有计划、有预见性，避免了因护士的责任心、能力的差异而造成的遗漏或疏忽，保证了各级急救措施的有效执行［8］。护士通过参加患者PCI术的护理配合，深切感受到“时间就是心肌”的口号，在执行新的流程中有一种使命感，工作更加积极主动;同时，护士通过参加患者PCI术的术后随访活动，了解到患者及家属关注的细节和心理感受，在新的流程中做到及时主动与患者沟通，消除患者的顾虑，有效改善了患者的就医体验，提高了患者的满意度(81.8%vs 95.6%，P ＜0.05)。

在整个流程再造过程中，全科护理人员共同参与，通过查找文献、定期讨论分析，护士的潜能得到了充分发挥，并逐步认识到流程再造的好处，提高了学习的积极性及主动参与意识。在提高抢救成功率和患者满意度的同时，加强了急诊团队建设，促进了医护合作，保障了医疗安全，得到了广大医生的好评［9］。

急诊PCI急救护理流程的再造，使得急救护理各个环节紧密配合，减少不必要的时间浪费，为挽救濒死心肌赢得宝贵的时间［10］。但在实施急救护理流程再造过程中发现护士培训、护理质量控制及评价体系有待进一步完善。

［1］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)［J/CD］.中华危重症医学杂志，2012，5(3):18－26.

［2］张卫青，那建华，王福利.建立急救护理流程的实践与思考［J］.护士进修杂志，2010，25(17):1558－1559.

［3］张燕，邓燕，赵庆兰.再造供应室下收下送流程 落实感染控制及优质服务［J］.中华全科医学，2012，10(6):962－965.

［4］朱宏伟，赖小星，白莹，等.业务流程再造理论在危重患者转运过程中的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18(6):682－685.

［5］韩雪，方豪，白雪，等.基于患者价值链的医院业务流程管理研究［J］.安徽医学，2013，34(7):1014－1015.

［6］陆克琴，吴立新，刘新天，等.临床护理路径在ST段抬高急性心肌梗死患者中的效果评价［J］.安徽医学，2012，33(5):622－623.

［7］魏宝英.优化急诊护理流程在急性心肌梗死患者抢救中的作用［J］.国际护理学杂志，2013，32(4):811－812.

［8］植秀珍，陈锦坚，刘超群.急救护理路径对抢救急性心肌梗死患者的效果［J］.现代医院，2013，13(3)72－74.

［9］裔雅萍，徐宇红，韩惠芳.急救护理流程再造在急诊抢救中的应用［J］.护理研究，2012，26(9B):2484－2485.

［10］范芳，伊力斯亚.程序化护理工作模式在急性下壁心肌梗死患者行PCI术中的应用体会［J］.中国心血管病研究，2011，9(9):714－715.