模拟教学系统在外科临床技能教学中应用的效果及评估

曲晓彤，王洪江，李克军，金　实，程　雷，唐　杰，宋　媛，董　擂

(大连医科大学附属第一医院 1.神经内二科；2.乳腺外科；3.腹腔镜外科；4.感染科；5.外科手术室，辽宁 大连 116011)

模拟教学系统在外科临床技能教学中应用的效果及评估

曲晓彤1，王洪江2，李克军3，金实3，程雷3，唐杰4，宋媛5，董擂3

(大连医科大学附属第一医院 1.神经内二科；2.乳腺外科；3.腹腔镜外科；4.感染科；5.外科手术室，辽宁 大连 116011)

目的评价模拟教学系统在外科临床技能教学中应用的效果及可行性。方法对68名接受模拟教学训练的实习医生在体外模型和模拟器上进行操作训练，通过对所有参与的实习医生在模拟前、模拟后进行评估和半年后对最初参与的实习医生通过二次评估的评价方法对受训者的外科临床技能进行成绩评分。结果68名实习医生均顺利完成所有培训内容，与培训前相比，培训后所有学生的外科临床技能都明显提高(P<0.05)，其中最初参加培训的9名实习同学对腹腔镜下缝合打结、心肺复苏及肠吻合的技能二次评估后，分别保留了培训后技能的74%、93%、92%。 结论模拟化教学提高了教学效率，加深了学生的临床技能的掌握程度，而通过二次评估进一步客观地评价了模拟化教学优越性。

模拟教学；效果；评估

[引用本文]曲晓彤，王洪江，李克军，等. 模拟教学系统在外科临床技能教学中应用的效果及评估[J].大连医科大学学报，2015,37(2)：188-191.

大连医科大学附属第一医院在2011年已成立了临床技能培训中心，为模拟化教学模式引入到实习医生的教学中提供了场地和模拟操作设备。目前国内已有很多家教学医院开展外科临床技能模拟化教学，并有模拟化教学优势的相关报道，但通过二次评估来评价模拟化教学效果，还罕有报道，现将具体过程及结果介绍如下。

1　资料与方法

1.1模拟培训的实习医生

2013年11月—2014年4月(6个月)期间，68个实习医生参与到模拟教学实验中。轮转到腹腔镜外科实习的五年制和七年制实习医生被纳入试验中，每轮有6～9名实习医生，完成连续3周的模拟训练。共8轮。这68个实习医生中五年制学生26人，七年制学生42人。五年制学生包括18个临床专业学生、5个影像系专业学生、3个检验系学生；七年制学生中普外科专业18人，泌尿外专业8人，骨外专业11人，胸外专业4人，脑外专业1人。第1轮参加模拟训练的9名实习医生半年后再次测试以评估所学技能遗忘程度。每次模拟教学均配备1名本院高年资医师监督并指导实习医生模拟训练。

1.2模拟培训方法

培训内容包含3大模块，每个模块培训时间为1周，连续3周的模拟训练课程内容是：第1周，手术基本技能模拟训练；第2周，腹腔镜操作基本技能模拟训练；第3周，外科基本技能模拟训练。详见表1。对这些模块的培训内容均参照实习医生规范化培训大纲内容编写，并经科主任及3位高年资医师审查合格后依照执行。每个模块里的项目在模拟前由高年资医师通过教学录像、PPD多媒体向实习医生讲授项目的操作要点、方法、注意事项，这个过程需要0.5～1 h；之后实习医生独立模拟训练，这个过程需要1～2 h。总共3周时间，每周5天。每一轮的学生按要求完成试验科目的模拟训练。要求高年资医师对每组实习医生严格按照标准执行。

表1　模拟培训模块内容Tab 1 Contents of training module

1.3评估方法

每位同学在培训前和培训后都进行技能评估，由两位高年资医师分别对同一实习医生评分(百分制)，取两者的平均值作为最后分数。开放手术技能评估依照评估实习医生外科基本技能操作考核评分标准。腹腔镜技能评估因为没有统一的评分标准，本研究参照国内1篇文献报道[1]，具体为：评分百分制，能顺利完成操作，计80；能够完成操作，但缝合过程中动作出现停顿及反复，计60分；若在规定时间内无法完成操作，计40分。在这基础上，对每个动作完成的质量进行评分，每个动作分值为3分。

每项技能模拟训练结束后立即进行技能评估。并在半年后对最初培训的9名实习医生再次招回重新评估肠吻合、腹腔镜下缝合打结及心肺复苏的技能掌握情况。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

68个实习医生均在3周内完成模拟训练，并完成培训前及培训后的评估，其中最初参加培训的9名实习医生半年后全部进行了二次评估。

2.1一次评估结果

在外科手术技能培训中的拆线、皮肤切开缝合、肠吻合三方面，与培训前相比，均可见培训后的技能明显提高。三者提高幅度由大到小依次为肠吻合、皮肤切开缝合、拆线(表2)。腹腔镜基本操作技能和外科基本操作技能培训后，经评估均得到了提高，见表3和表4。

表2　外科手术基本技能培训前、后考核评分Tab 2 Scores of pretraining and posttraining assessment of surgical fundamental skill　　　　　　　(分)

表3　腹腔镜基本操作技能培训前、后考核评分Tab 3 Scores of pretraining and posttraining assessment of laparoscopic fundamental skill　　　　　(分)

表4　外科基本操作技能培训前、后考核评分Tab 4 Scores of pretraining and posttraining assessment of surgical fundamental operation　　　　(分)

2.2二次评估结果

半年后再次评估最初培训的9名学生的腹腔镜下缝合打结、心肺复苏及肠吻合的技能掌握情况，平均值分别为58.68分、75.23分、68.52分。三项技能的培训前、培训后及半年后技能保留的差异变化见图1。学生的腹腔镜下缝合打结技能保留了74%，心肺复苏技能保留了93%，肠吻合技能保留了92%。

图1 二次评估曲线图Fig 1 Curve figure of retesting

3　讨　论

3.1模拟化教学在外科临床技能教学中的重要性

外科医生要求具备较强的动手操作能力，在目前这样一种医疗环境中，病人自我安全意识增强，实习医生在临床实习时间及动手机会有限，这导致教学模式从过去真实病例、真实医疗环境向现在盛行的通过专业的模拟化教具进行教学的模式转变。模拟化教学能够为实习医生提供近似真实的就医环境，由于这个环境是可控制的，而且不存在对患者伤害的可能，所以实习医生可以有意识、有目的的去练习，甚至可以反复多次练习，以达到真正掌握的目的。目前国外很多研究表明，经过系统的模拟化教学培训后的实习医生较没受过此项培训的实习医生有更高的专业技能水平，而且模拟教学环境还可以客观评价实习医生的技能掌握情况[2-4]。国外已将模拟化教学作为外科技能[5]、腹腔镜技能[6]和内镜技能[7]培训的有效模式，并广泛开展。Ericsson[8]认为，学生实践技能要想持续不断的提高需具备3个条件：(1)学生需要掌握具体的技能内容。(2)及时反馈模拟训练的效果如何，训练内容有无需要改善。(3)学生要有充分的模拟训练时间，并可反复多次重复训练相同或相似的动作。从本教学实验训练中，也可看到学生的心肺复苏和肠吻合技能遗忘程度较腹腔镜下缝合打结要少的多，原因就在于心肺复苏和肠吻合操作，在平时临床中可有练习机会，而腹腔镜操作相对复杂，需要一定的学习曲线，且在临床中基本没有练习机会。另外在本实验中，从学生的技能提高程度的差异方面也可反应出，练习机会多的项目同练习机会少的项目相比，前者的学生提升空间要少。如在临床中，拆线练习机会明显多于其它两项，而肠吻合平时手术台下没有机会练习，手术台上机会几乎为零，故对于肠吻合技能，学生培训后该项技能可提升的空间必然大。

国外也有使用动物或人的尸体进行模拟教学。但也有人认为采用离体组织或操作箱替代动物或人的尸体不但可以消除伦理道德方面的约束，而且还能够被实习同学及临床医生都普遍接受[9]。

3.2模拟化教学的影响因素

高级医师能够严格按照课程安排进度完成对学生的培训与监督，这是保证模拟教学顺利实施的重要因素之一。本院的高年资医师均按照要求完成各自的任务，从他们的反馈中未有影响他们的门诊、手术或教学的信息。

如何保证在模拟过程中让实习医生始终保持一定的兴趣，是保证模拟教学高效实施的重要因素之一。在本研究过程中，有的同学反馈有“模拟疲劳”感觉，失去了模拟培训的兴趣，而且从学生的反馈中还得知，虽然理论上安排每位实习医生每次有1～2 h的自我模拟训练时间，但真正充分利用这段时间的学生不多。因此如何持续保持同学的模拟兴趣和适当调整模拟操作时间至关重要。另外也要让实习医生认识到模拟培训的重要性。还有就是要及时得到实习医生和老师的反馈信息，并且通过实习医生和老师的交流，从中总结经验教训。

3.3存在的局限性

本研究仅对9名同学进行了二次技能评估，样本太少，不能真实代表68名同学的技能掌握情况，缺乏一定程度的可靠性来说明模拟训练有助于加深技能掌握程度，延缓遗忘。本研究评估腹腔镜技能掌握情况，因没有规范化的腹腔镜考核执行标准，依照的是国内1篇文献报道制定的考核标准，因此并不能一定反映出学生在实际操作者中所达到的能力水平。另外，本研究的模拟不是虚拟现实模拟，较真实的手术情景更是差之千里，因此不能反映出学生在实际手术中能否将学到技能真正融入到手术中。

本实验中实习医生经过连续3周的模拟教学训练后，无论在开放手术还是腹腔镜手术技能都得到了明显的提升。模拟化教学提高了教学效率，加深了实习同学的临床技能的掌握程度，也增强了学生的自信心。

[1] 鲁欣,高旭,孙颖浩.腹腔镜培训效果评价方法的研究，中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) [J].2009,3(1):19-21.

[2] Hogle NJ,Widmann WD,Ude AO,et al. Does training novices to criteria and does rapid acquisition of skills on laparoscopic simulators have predictive validity or are we just playing video games? [J].J Surg Educ,2008,65(6):431-435.

[3] Laguna MP,de Reijke TM,de la Rosette JJ. How far will simulators be involved into training? [J].Curr Urol Rep,2009,10(2):97-105.

[4] Rosen JM,Long SA,McGrath DM,et al. Simulation in plastic surgery training and education:the path forward[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(2):729-738; discussion 739-740.

[5] Jensen AR,Wright AS,McIntyre LK,et al. Laboratory-based instruction for skin closure and bowel anastomosis for surgical residents[J].Arch Surg,2008,143(9):852- 858.

[6] Stelzer MK,Abdel MP,Sloan MP,et al. Dry lab practice leads to improved laparoscopic performance in the operating room[J].J Surg Res,2008,154(1):163-166.

[7] Koch AD,Buzink SN,Heemskerk J,et al. Expert and construct validity of the Simbionix GI Mentor II endoscopy simulator for colonoscopy[J].Surg Endosc,2008,22(1):158-162.

[8] Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains[J].Acad Med,2004,79(Suppl 10):S70-S81.

[9] Webb TP,Weigelt JA,Redlich PN,et al. Protected block curriculum enhances learning during general surgery residency training[J].Arch Surg,2009,144(2):160- 166.

敬告作者

本刊不接受E-mail投稿，请作者登录大连医科大学学报网站“http://dlykdx.cnjournals.net”，注册并进行在线投稿。

大连医科大学学报编辑部

Effect and assessment of simulation training of basic surgical clinic skills

QU Xiao-tong1,WANG Hong-jiang2,LI Ke-jun3,JIN Shi3,CHENG Lei3,TANG Jie4,SONG Yuan5,DONG Lei3

(1.DepartmentofSecondNeurology; 2.DepartmentofBreastSurgery; 3.DepartmentofLaparoscopicSurgery; 4.DepartmentofInfectiousDisease; 5.DepartmentofSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To discuss the effect and feasibility of Simulation training of basic surgical clinic skills．Methods 68 interns were enrolled in a surgical skill training curriculum and trained in emulate mould and laparoscopic training modules．All interns were tested for clinical skills by both the method of pretraining and posttraining assessments and 9 interns who first entered the program were retested in 6 months．Results 68 interns completed all models training and pretraining and posttraining assessments．Significant performance improvement was demonstrated by simulation training (P≤0.05),and 9 interns that were retested in 6 months retained 74% of laparoscopic suture and knot tying,93% of cardiopulmonary resuscitation and 92% of enterotomy closure. Conclusion Simulation training improves technical efficiency and accuracy and stimulates interns mastering surgical skill. Retesting can further evaluate advantages of simulation training.

simulation training; effect; evaluation

论著10.11724/jdmu.2015.02.21

辽宁省教育科学规划课题项目(2012)

曲晓彤(1975-)，女，辽宁大连人，主管护师。E-mail：750833757@qq.com

董 擂，副主任医师。E-mail：dlqxt@hotmail.com

G642

A

1671-7295(2015)02-0188-04

2014-11-21；

2015-03-10)