急性脊髓损伤患者早期并发症影响因素的临床研究

王　宏，吕德成，吕　巍

(大连医科大学附属第一医院 脊柱外科，辽宁 大连 116011)

急性脊髓损伤患者早期并发症影响因素的临床研究

王博，杨群，张锐，吴春明，马凯，唐开，刘阳，

王宏，吕德成，吕巍

(大连医科大学附属第一医院 脊柱外科，辽宁 大连 116011)

目的探索急性脊髓损伤患者早期并发症的影响因素，为改善该病的预后提供依据。方法收集416例急性脊髓损伤患者的临床资料。统计性别、年龄、损伤类型、损伤节段、是否进行过手术、是否使用激素治疗、是否发生并发症和并发症类型等指标。对所有影响因素先进行单因素分析筛选，计数资料的比较采用χ2检验，将P<0.05的因素纳入非条件logistic回归模型进行分析，采用backward conditional法；检验水准α=0.05。结果早期并发症发生率为19.95%，发生较多的为肺部感染，低钠血症，泌尿系统感染和心血管病系统并发症。年龄≥60岁、完全性损伤、损伤节段为颈段及胸段和应用激素为急性脊髓损伤患者发生早期并发症的影响因素。结论急性脊髓损伤早期并发症的发生与年龄、损伤类型、损伤节段和激素治疗有关，应注意预防其并发症发生，改善患者预后。

急性脊髓损伤；并发症；影响因素

[引用本文]王博，杨群，张锐，等. 急性脊髓损伤患者早期并发症影响因素的临床研究[J].大连医科大学学报，2015,37(2)：157-160.

急性脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是一种严重的损伤，近年来随着交通事故发生增多等原因，其发病率不断上升。急性脊髓损伤患者在早期可出现多种严重的并发症，从而导致其死亡率上升，并且影响进一步治疗和康复[1]。目前关于急性脊髓损伤早期并发症影响因素的报道较少，且结论尚未统一，本研究采用回顾性研究方法，探索脊髓损伤急性期并发症可能的危险因素，旨在为该病的治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

以2007年1月1日—2014年9月31日大连医科大学附属第一医院确诊的416例急性脊髓损伤患者作为研究对象，其中男性335例(占80.53%)，平均年龄(41.8±11.6)岁，女性81例(占19.47%)，平均年龄(44.3±9.80)岁，颈髓损伤206例，胸髓损伤145例，胸腰段以下马尾神经损伤65例。纳入研究的早期并发症是在脊髓损伤后5周之内发生的并发症。

1.2观察指标

收集研究对象的性别、年龄、损伤类型、损伤节段、是否进行过手术、是否使用激素治疗、是否发生并发症和并发症类型等指标。其中脊髓损伤类型的评估采用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)第5版的损伤分级标准，分为完全性损伤和不完全性损伤。

并发症的诊断：(1)肺部感染：新出现发热，咳嗽，咳痰量及颜色的变化、肺部听诊罗音等临床症状，结合实验室检验白细胞总数>10.0×109/L或中性粒细胞>75%，痰培养结果阳性，影像学检查显示有肺部斑片状阴影或肺部阴影较前扩大。(2)低钠血症：检查2次，血钠均<135 mmol/L。(3)泌尿系统感染：根据临床症状和实验室检查尿常规白细胞>10个/高倍视野，和/或中段尿细菌培养阳性判断。(4)心血管系统并发症：包括心动过缓、低血压、呼吸心跳骤停等。(5)消化系统并发症：包括肠道感染、应激性溃疡等。(6)下肢深静脉血栓：根据肿胀、腿疼、红斑、静脉曲张等临床症状结合彩超结果判断。

1.3统计学方法

所有分析均采用SPSS17.0完成，对所有危险因素先进行单因素分析进行筛选，计数资料的比较采用χ2检验，将P<0.05的因素纳入非条件logistic回归模型进行分析，采用backward conditional法；P<0.05认为差异有统计学意义。

2　 结　果

2.1并发症情况

416例急性脊髓损伤患者中，发生早期并发症的患者共计83例(19.95%)，其中男性68例(20.30%)，女性15例(18.51%)；完全性损伤46例(40.71%),不完全性损伤37例(12.46%)。

并发症的发生依次为肺部感染39例(28.06%)，低钠血症31例(22.30%)，泌尿系统感染29例(20.86%)，心血管系统并发症17例(12.23%)，消化系统并发症12例(8.63%)，下肢深静脉血栓9例(6.48%)，肺栓塞2例(1.44%)，合并两种并发症的患者有37例，合并3种及以上并发症的患者共12例。

2.2单因素分析

单因素分析结果显示，年龄≥60岁、完全性损伤、损伤节段为颈段及胸段、接受手术治疗和应用激素为急性脊髓损伤患者发生早期并发症可能的影响因素(P<0.05)。不同性别急性脊髓损伤患者发生并发症的差异无显著性意义(P>0.05),详见表1。

表1　急性脊髓损伤患者发生并发症危险因素的单因素分析结果Tab 1 Results of single factor analysis on risk factors of early complication of acute spinal cord injury

2.3非条件logistic逐步回归分析

将表1中有统计学意义的相关危险因素进行非条件logistic逐步回归分析，结果显示年龄≥60岁、完全性损伤、损伤节段为颈段及胸段和应用激素为急性脊髓损伤患者发生早期并发症的影响因素，详见表2。

表2　急性脊髓损伤患者发生并发症危险因素的非条件logistic逐步回归分析结果Tab 2 Results of non-conditional Logistic stepwise regression analysis on risk factors of early complication of acute spinal cord injury

3　讨　论

急性脊髓损伤是指脊髓的急性损伤导致不同程度的瘫痪和/或感觉障碍，包括对马尾神经的损伤，但是不包括单独的神经根损伤。其年发病率约为10.4～83/百万，患病率233～755/百万[2]，治疗重点为组织功能的替代和修复，但现有治疗手段效果并不理想。

急性脊髓损伤根据病理生理的改变其病程分为4期，急性期定义为伤后2～48 h，亚急性期定义为伤后2 d～2周，中间期为2周～6个月，慢性期为>6个月，而临床上通常将急性期定义为受伤后的前4～5周[3]。由于患者脊髓损伤，神经功能受损，自主反射功能调节紊乱，使得患者在早期易发生各种严重并发症，从而导致其死亡率上升，并且影响进一步治疗和康复[4]。研究显示有半数以上的脊髓损伤患者有1种及1种以上的并发症，其中约66.0%发生在急性期，常见的并发症涉及呼吸系统并发症、泌尿系统、心血管系统、消化系统、电解质紊乱和下肢深静脉血栓等[5]。本研究结果显示脊髓损伤急性期并发症的发生率为19.95%，排名前三位的为肺部感染，低钠血症和泌尿系统并发症，与国内外研究结果相似[6-7]。

呼吸系统并发症是脊髓损伤患者致残和致死的主要原因之一，据统计肺炎和败血症者的死亡率高达31%～44%[8]。本研究显示脊髓损伤患者急性期肺部感染发生率居并发症首位，这与李景伟等[9]的研究一致。其可能是由于脊髓属于低级神经中枢，脊髓损伤后，损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级神经中枢之间联系的重建时间变长，从而导致患者不能主动呼气和咳嗽，肺组织无法完全膨胀，分泌物不易顺利排出，易产生呼吸肌疲劳，再合并患者的气道分泌物增加、卧床和使用激素等因素，易导致肺部感染。一般认为呼吸系统并发症的严重程度与损伤节段的高度存在相关性。对于脊髓损伤，尤其是颈段损伤的患者，应加强呼吸道管理，鼓励患者咳痰，必要时行气管切开。合并感染者应进行痰培养及药敏实验，选用高效敏感的抗生素。出现呼吸衰竭的患者，必要时应用呼吸机辅助呼吸。

低钠血症是脊髓损伤患者发生电解质紊乱中最为常见的一种，目前认为该并发症主要出现在颈髓损伤的患者中，胸髓及以下损伤患者中发生较少。其发病机制尚不清楚，目前认为脊髓损伤引起的低钠血症是中枢性低钠血症，但又不同于颅脑损伤引起的中枢性低钠血症[10]，其机制主要分为脑耗盐综合征和抗利尿激素分泌异常综合征[11]。其影响因素与颈髓损伤程度、损伤平面的高低、是否合并颅脑损伤、是否合并感染等有关。有文献报道低钠血症为急性脊髓损伤患者发生最多的并发症[6]，而在本研究中其排名第二，该差异可能是由患者的上述损伤情况不同导致。对于脊髓损伤患者伤后应严密监测患者血钠、尿钠及血、尿渗透压，及时补液，纠正电解质紊乱。

脊髓损伤患者皮质高级神经中枢和排尿脊髓反射中枢间的联系常遭到损害，易引起神经性膀胱功能障碍而导致排尿障碍，继发泌尿感染、结石、肾积水等泌尿系统并发症，间歇导尿可降低其发生几率[12]。本研究观察到患者早期泌尿系统感染29例(20.86%)，但随着患病时间的延长，其发生的几率逐渐增加，有研究显示脊髓损伤患者后期泌尿系统并发症发病率高达82.4%，其中有52.8%为泌尿感染，严重影响着患者的生存质量[13]。对于并发尿路感染或结石的脊髓损伤患者，选用适当抗生素，鼓励患者多饮水，必要时采用膀胱冲洗等辅助治疗。

心血管系统的并发症亦较为常见，目前认为脊髓损伤后导致的脊髓上位神经中枢控制障碍、损伤节段以下交感神经活动度降低、交感神经元形态学改变和外周α-肾上腺素受体高反应性是引起心动过缓、低血压、呼吸心跳骤停等的可能原因，但其确切机制尚不十分清楚。临床治疗比较困难，效果不佳。下肢深静脉血栓多发生在脊髓损伤后30 d左右，其可引起肺栓塞而危及患者生命，发病原因主要有血流瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态，手术、麻醉、肥胖、肢体瘫痪等亦可影响其发生。应用低分子肝素治疗可显著降低其发生率，报道称未使用低分子肝素前的发生率约为20%～30%[14-15]，本研究中下肢深静脉血栓发生率为6.48%，低于该研究，可能与人种、诊断方法、观察时间等有关。

本研究结果显示，年龄≥60岁、完全性损伤、损伤节段为颈段及胸段、接受手术治疗和应用激素为急性脊髓损伤患者发生并发症的危险因素。随着年龄的增长，人体应激能力和各器官功能不断下降，会影响脊髓损伤的预后。例如高龄患者肺组织活力和膈肌代偿能力一般较年轻患者低，加之本身可能已经患有慢性支气管炎、肺气肿等疾病，影响其肺活量和有效通气量，故更容易发生呼吸系统并发症。

研究显示完全性损伤患者的早期并发症发生率及种类均高于不完全性损伤患者，在同一损伤平面，完全性脊髓损伤患者泌尿系感染、低钠血症的几率均较不完全性损伤患者高[16]，本研究结果与之一致。其原因可能与完全性损伤患者的感觉、运动、自主神经反射功能障碍常较不完全性患者严重，更易造成患者全身机能下降有关。

损伤节段越高，其并发症发生几率越大。如高位颈髓损伤时，膈肌、胸锁乳突肌、斜方肌的功能近乎完全丧失，如不立即处理则很快会发生呼吸衰竭。中位及低位颈髓的患者可保留部分呼吸辅助肌功能及咳嗽能力，但仍会发生通气障碍，导致肺炎和肺不张。而胸髓及其以下节段脊髓损伤患者虽然有部分肋间肌及腹肌发生麻痹，但呼吸系统的并发症较颈髓损伤患者低，且并不直接致死。

本研究发现应用糖皮质激素是脊髓损伤患者发生早期并发症的危险因素之一，许多研究者认为应用糖皮质激素会提高并发症的发生几率，朱庄臣等[17]的一项随机对照研究显示，应用甲基强的松龙组患者出现呼吸系统感染、高血糖等并发症的几率显著高于对照组，其对预后不仅没有起到促进作用，反而增加了发生并发症的风险。但也有研究持不同的观点，例如美国国立急性脊髓损伤研究会曾通过3次临床实验证实糖皮质激素对急性脊髓损伤治疗的有效性。因此，目前认为急性脊髓损伤后应用糖皮质激素治疗仅作为一种可选择的治疗方案，且在使用时一定要注意预防并发症的发生。

综上所述，高龄、完全性脊髓损伤、高损伤节段和应用激素是急性脊髓损伤早期并发症发生的影响因素，在治疗和预后康复中，应特别注意这些因素，进行有针对性的治疗，从而达到降低并发症发生率，改善预后的效果。

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Clinical study of risk factors for early complication in acute spinal cord injury

WANG Bo,YANG Qun,ZHANG Rui,WU Chun-ming,MA Kai,TANG Kai,LIU Yang,WANG Hong,LV De-cheng,LV Wei

(DepartmentofSpineSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To study possible risk factors of early complication in Acute Spinal Cord Injury using matched retrospective study and Logistic regression analysis. Methods Clinical information were collected from 416 spinal cord injury patients,including gender,age,type and level of injury,surgery,glucocorticoid used and early complications. Using chi-square test and single factor analysis,all statistical significant factors (P<0.05) were included into unconditioned logistic regression model. A backward conditional method was used. A p value less than 0.05 was considered as statistically significant when two-sided tests were performed. Results Incidence rate of early complication was 19.95%. The most common early complications were pulmonary infection,hyponatremia,urinary system infection and cardiovascular system complications. Age ≥60,complete spinal cord injury,injury in cervical and thoracic vertebra and glucocorticoid used were risk factors for early complication in acute spinal cord injury. Conclusion Early complication of acute spinal cord injury is affected by age,type and level of injury and glucocorticoid use.

spinal cord injury; complication; risk factor

论著10.11724/jdmu.2015.02.13

王 博(1972-)，男，吉林公主岭人，副主任医师，副教授。E-mail:wangbobest@163.com

杨 群，教授。E-mail:yangqun@medmail.com.cn

R681.5

A

1671-7295(2015)02-0157-04

2015-01-29；

2015-03-08)