内镜治疗自身免疫性肝硬化与乙肝肝硬化合并食管胃静脉曲张后复发时间比较

申少华，刘迎娣，王 娟，高 伟，吴文涛，孙国辉，杨 竞，孙 刚，孙 潇，李 萌解放军总医院 消化科，北京 00853；解放军总医院海南分院 消化科，海南三亚 57000

肝硬化失代偿期常见并发症有上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是最常见的致死性并发症之一。目前治疗食管胃静脉曲张破裂出血的方法主要包括内镜下治疗、三腔二囊管压迫、经颈静脉肝内门腔静脉分流术、外科治疗和单纯药物治疗等，内镜下治疗已成为世界胃肠病组织和美国肝病研究学会推荐的食管静脉曲张破裂出血的最主要方法之一[1-3]，而且是防治出血的重要方法[4]。近些年报道食管静脉曲张内镜下治疗的文章很多，但不同原因肝硬化患者内镜下治疗反应及复发情况却较少被提及。本文总结和分析2006 - 2013年在解放军总医院住院的自身免疫性肝硬化合并食管胃静脉曲张患者内镜下治疗后的复发时间，并与同期住院的乙肝肝硬化合并食管胃静脉曲张患者进行对比分析，探讨其临床复发时间的异同。

对象和方法

1 对象 以2006 - 2013年在解放军总医院住院的20例自身免疫性肝硬化合并食管胃静脉曲张患者和同期住院的符合标准的43例乙肝肝硬化合并食管胃静脉曲张患者为研究对象。自身免疫性肝硬化入组标准：外院或我院明确诊断为自身免疫性肝硬化，其组织学特征为汇管区大量浆细胞浸润和界面性肝炎，其临床特点为不同程度的血清转氨酶升高、球蛋白升高、自身抗体阳性，内镜检查发现食管胃静脉曲张，并且发生过上消化道出血(呕血或便血)，在我院行内镜下治疗。乙肝肝硬化入组标准：均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5](2010版)中有关乙型肝炎后失代偿肝硬化的诊断标准，内镜检查发现食管胃静脉曲张，并且发生过上消化道出血(呕血或便血)，在我院行内镜下治疗。自身免疫性肝硬化患者共20例，其中男性5例，女性15例，年龄36 ~ 74岁；乙肝肝硬化共43例，其中男性36例，女性7例，年龄23 ~ 70岁。

2 方法 回顾性分析63例患者从第1次内镜治疗开始5年内的胃镜报告直至发现食管胃静脉曲张复发。主要比较两组第1次内镜下治疗的次数及治疗后复发时间。

3 复发标准 内镜治疗后，静脉曲张分期上升1级以上(如出现红色征Ⅱ级变Ⅲ级等)，或再出血。

4 统计学处理 利用Office Excel 2003软件建立数据库；采用SPSS17.0软件进行统计分析。两独立样本均数的比较，若符合正态分布，用-x±s表示，应用t检验；否则用中位数(M)表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料及复发时间比较 两组性别比例存在差异，年龄差异无统计学意义。两组第1次内镜治疗次数存在差异，乙肝肝硬化组治疗次数稍多；两组内镜开始治疗后溃疡出现时间及内镜治疗后溃疡愈合时间差异无统计学意义；两组内镜治疗后食管胃静脉曲张复发时间存在差异，自身免疫性肝硬化组复发更早；两组内镜治疗后再生小血管出现时间存在差异，自身免疫性肝硬化组更早形成再生小血管。见表1。

2 两组治疗前分期和治疗方法比较 自身免疫性肝硬化组Child-Pugh分级以B级为主，而乙肝肝硬化组以A级为主；两组内镜下分期均以3期为主，自身免疫性肝硬化组4期比例(30%)比乙肝肝硬化组(2.33%)高；两组均一半以上合并胃静脉曲张，但乙肝肝硬化组合并胃静脉曲张比例更大。两组均以硬化剂和硬化剂联合组织胶治疗为主。基于各种影响因素的分析，由于例数过少，无法进行统计学分析，有待今后进一步研究。见表2。

表2 自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化患者治疗前分期和治疗方法比较Tab. 2 Comparison of grades before endoscopic treatment and endoscopic treatment methods of two groups (n, %)

讨 论

我国是肝硬化发病大国，门静脉高压引起食管胃静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的一种疾病，多突然发生呕血和(或)黑粪，可引起出血性休克，亦可诱发肝性脑病[6]。在我国，引起肝硬化的最主要原因是乙型病毒性肝炎，自身免疫性肝硬化因其发病率低等特点容易被误诊。自身免疫肝病早期可无任何症状，诊断时一半以上患者已经进展至肝硬化，1/3以上患者已经为失代偿期肝硬化[7]。随着诊断技术的进步，近年来对此病的认识逐渐加深。

表1 自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化患者一般资料和内镜治疗后复发时间Tab. 1 General data and recurrence time after endoscopic treatment of two groups

根据临床观察，自身免疫性肝硬化合并食管胃静脉曲张出血经过内镜治疗后，和其他原因引起的肝硬化合并静脉曲张相比，内镜治疗方法没有差异，但是发作频率更高、复发时间更早、相应的治疗次数更多。

目前关于内镜下复发的定义没有文献支持，也没有统一定义，根据临床经验，经内镜治疗后，静脉曲张的分期上升1级以上(如出现红色征Ⅱ级变Ⅲ级等)或再发出血，就可以理解为食管胃静脉曲张复发。据统计，约有50%肝硬化患者有食管胃静脉曲张，其发生与肝病的严重程度有关[8]，首次出血的年发病率为5% ~ 15%[9]。食管胃静脉曲张出血后，1年内再出血率可达60% ~ 80%，若未经治疗，近60%的患者于首次出血后1 ~ 2年内发生再出血[10]，再出血的死亡率为25% ~ 50%[11]。本组20例自身免疫性肝硬化合并静脉曲张患者只有2例是再发出血，可能与我院患者规律复查和发现食管胃静脉曲张后及时治疗有关。本研究结果还显示，自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化内镜治疗后溃疡出现时间和溃疡愈合时间差异没有统计学意义，由于样本数量有限，有待今后进一步研究。

部分自身免疫性肝硬化患者由于合并应用激素，其内镜治疗后溃疡出现的更早，溃疡形成大，3次治疗后溃疡基本上累及全周，患者哽咽感明显，需等待溃疡愈合后再行治疗，所以每次复发治疗次数相对较少，而重复内镜下治疗对于预防复发和再出血有明显效果[12-13]。自身免疫性肝硬化更早复发除了与患者本身肝功能稍差有关，可能也有未根治的因素。另外，两组出现再生小血管的时间存在差异，自身免疫性肝硬化更早出现，这正好和自身免疫性肝硬化更早复发一致，可能的原因是复发的病例常先形成再生的小血管，在再生小血管形成早期给予治疗可更好预防再出血[14]。这一结论有待进一步研究。本文研究结果和临床经验与以往文献是基本一致的。

总之，自身免疫性肝硬化合并静脉曲张出血，较乙肝肝硬化女性患者比例更大、内镜治疗后复发更早，提示临床医师要更加强调对此类患者的随访与后续治疗，提高患者的生活质量与生存率。

1 程留芳， 贾继东， 徐小元， 等. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识［J］. 中华保健医学杂志， 2008， 10（4）：241-248.

2 世界胃肠病学组织. 2008-世界胃肠组织指南--食管静脉曲张［S］. 杜颖， 译. 2008.

3 Garcia-Tsao G， Sanyal AJ， Grace ND， et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］. Am J Gastroenterol， 2007， 102（9）： 2086-2102.

4 Tajiri T， Yoshida H， Obara K， et al. General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices （2nd edition）［J］.Dig Endosc， 2010， 22（1）： 1-9.

5 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版［J］. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2011， 5（1）： 50-60.

6 张文辉，董政，韩军，等．478例食管胃静脉曲张出血急诊内镜治疗［J］.解放军医学院学报，2013，34（7）：708-710．

7 马燕，林炳亮，严颖，等．自身免疫性肝病的回顾性研究［J］.国际内科学杂志，2008，35（9）：501-504．

8 金生．2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南介绍［J］.实用肝脏病杂志，2008，11（2）：73-75．

9 胡志勇，肖绍树，田德安．肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血与再出血危险性预测的研究进展［J］.中华临床医师杂志：电子版，2014，8（10）：1929-1933．

10 石艳，肖绍树．肝炎肝硬化门脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血与再出血危险性的预测［J/CD］.中华实验和临床感染病杂志：电子版，2012，6（4）：351-352．

11 Schepis F， Cammà C， Niceforo D， et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection?［J］. Hepatology， 2001， 33（2）： 333-338.

12 Söderlund C， Ihre T. Endoscopic sclerotherapy v. conservative management of bleeding oesophageal varices. A 5-year prospective controlled trial of emergency and long-term treatment［J］. Acta Chir Scand， 1985， 151（5）：449-456.

13 刘海波．硬化剂治疗肝硬化食管静脉重度曲张疗效观察［J］.中国伤残医学，2014，22（8）：75-76．

14 李长政．食管胃静脉曲张内镜下治疗的70年［J］.中华消化内镜杂志，2006，23（3）：237-239．