系统性红斑狼疮合并肺出血临床分析

冯莉霞，朱 剑，张江林

解放军总医院 风湿科，北京 100853

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种表现为多系统损害的慢性系统性自身免疫病，在我国的发病率为70 ~ 100/105[1]，高于西方国家报道的50/105。本病多见于女性，特别是20～40岁的育龄期女性。少数患者可合并弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫性肺浸润。血红蛋白下降及血细胞比容降低是特征性表现。目前国内外本症相关文献报道较少。本文对我院2008年12月- 2015年3月收治的8例系统性红斑狼疮合并肺出血患者的病例特点进行分析，以提高对该病的认识，为今后的临床诊治工作提供参考。

对象和方法

1 研究对象 收集我院2008年12月- 2015年3月收治的系统性红斑狼疮合并肺出血患者，均符合1982年美国风湿病学会(ACR)修订的系统性红斑狼疮诊断标准。DAH的临床诊断标准至少要包括以下3方面[2-4]：1)肺部症状包括咯血、呼吸困难、低氧血症和咳嗽；2)胸部X线或CT提示有新的浸润灶；3)血红蛋白下降至少15 g/L，或血性的肺泡灌洗液和包含含铁血黄素的巨噬细胞。同时排除肺部感染或脓毒症，严重的凝血障碍(INR＞3.5)，急性肺水肿或肺栓塞。

2 研究方法 收集所有患者的临床资料，包括临床表现、实验室检查、肺部影像学、治疗及随访等，并结合相关文献进行分析。

结 果

1 临床表现 收治系统性红斑狼疮患者共1 691例，其中合并肺出血者8例，约占0.47%。8例中男性2例，女性6例，年龄15～56岁，平均34岁。均表现为咳嗽、咯血或痰中带血、低氧血症，均无神经系统受累。发病至出现肺出血的时间2 ~96个月，平均30个月。见表1。

2 实验室检查 8例均出现贫血及抗核抗体阳性，血红蛋白54 ~ 108 g/L。抗心磷脂抗体阳性1例，补体C3、C4下降7例，抗双链DNA抗体阳性6例，抗Sm抗体阳性3例。肾受累6例，血液系统受累4例，其中3例表现为白细胞和血小板同时下降，1例仅白细胞降低。抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性。1例心脏超声提示肺动脉高压。

3 系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评分SLEDAI积分对SLE病情的判断：0 ~ 4分：基本无活动，5 ~ 9分：轻度活动，10 ~ 14分：中度活动，≥15分：重度活动[5]。8例患者的SLEDAI评分分别为0分1例，4分3例，6分、9分、10分和16分各1例。

4 肺部影像学表现 8例肺部CT扫描均可见新发的弥漫高密度浸润影，其中2例并发肺间质病变。

5 治疗与随访 8例均给予甲泼尼龙0.5 g/d，共3 ~ 6 d，以及注射用人免疫球蛋白20 g/d，共3 ~5 d冲击治疗，4例接受环磷酰胺治疗，1例接受吗替麦考酚酯治疗。结果3例治疗无效死亡；5例经治疗后好转，随访仍处于病情稳定的状态，随访时间最长达7年。图1为病例1治疗前后的肺CT表现。

表1 SLE合并肺出血病例资料Tab.1 Clinical features of patients with SLE complicated with DAH

图 1 病例1治疗前后的肺CT表现 A:治疗前； B：治疗1周后； C：治疗3周后； D:治疗16周后Fig. 1 Pulmonary CT of case 1 before and after treatment A: before treatment; B: 1 week after treatment; C: 3 weeks after treatment; D: 16 weeks after treatment

讨 论

弥漫性肺泡出血是系统性红斑狼疮的严重并发症，于1904年由Osler[6]首次提出。其发病机制不明确，推测可能与免疫复合物沉积于肺泡壁，导致细胞坏死，引起微血管炎特别是毛细血管炎有关。临床上，特征性表现包括咯血、呼吸困难、血红蛋白下降和双肺浸润。因其没有特异性临床表现，导致多数病例错误诊断或延迟诊断。肺出血是系统性红斑狼疮少见并发症，至今相关文献报道较少，且多为个案报道，少有大规模的研究。

本研究中8例患者病程2 ~ 96个月，且SLEDAI评分相差较大，SLE病情从基本无活动到重度活动不等，提示DAH可发生于SLE的任何阶段，即可作为SLE的首发症状，亦可与SLE疾病活动性表现相伴随。即使SLEDAI评分为轻度活动甚至无病情活动的SLE患者仍可出现DAH。韩国Kwok等[7]报道了21例弥漫性肺泡出血的系统性红斑狼疮患者，其人口学特征与其他患者并无明显差异，多元分析提示在DAH的发病过程中神经系统狼疮和高SLEDAI评分为独立危险因素。他们认为病死率与感染和机械通气有关，SLE患者出现神经系统表现或处于高度疾病活动期较易出现DAH，而本研究中的8例并未出现神经系统受累。我们的研究显示，肺出血可能是系统性红斑狼疮一个单独的活动性表现。

本研究8例中6例合并肾损害，与文献数据相似[8]。虽然积极治疗，但仍有3例治疗无效死亡，提示肺出血是SLE的严重并发症，需要在发病早期对患者进行积极治疗。Shen等[8]对29例来自于中国协和医院的系统性红斑狼疮合并肺出血的患者进行了回顾性研究，其中18例死亡，认为DAH是SLE的少见但严重的并发症，通常发生于疾病活动期，并与狼疮肾炎合并，提倡早期使用大剂量激素和环磷酰胺积极治疗。本研究中患者ANCA检测均为阴性，而Isono等[9]认为，在SLE患者p-ANCA与肺出血和新月体肾小球肾炎等严重器官受累相关。

Pottier等[10]报道了利妥昔单抗成功治疗系统性红斑狼疮相关的肺出血患者。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[11]也做了类似报道。他们另外一篇文献认为血小板减少、肾功能衰竭、机械通气及APACHEⅡ(急性生理与慢性健康评分)高评分与高死亡率相关，而环磷酰胺的使用可以降低死亡率[12]。分析本研究中3例死亡病例，病程长短不等，最短2个月，最长96个月，3例均有白细胞和血小板降低，而仅有白细胞降低的1例患者经治疗后好转。3例SLEDAI积分分别为6分、10分和16分，均处于疾病活动期，平均值明显高于8例患者的平均值。其余各项与其他患者无明显差异，由此推测血小板降低和高SLEDAI积分可能与高死亡率相关，这也与上述文献报道相符。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[13]认为SLE合并DAH多出现于高疾病活动度的患者，治疗上以糖皮质激素为基础，其他的治疗包括环磷酰胺、免疫球蛋白、利妥昔单抗等。Na等[14]报道了使用利妥昔单抗成功治疗SLE合并肺出血的病例。Pacheco Claudio等[15]认为体外膜肺氧合应该作为肺出血的补充治疗方法。Alabed[16]提出使用重组活化凝血因子Ⅶ治疗SLE合并肺出血。Yongsiri等[17]报道了体外血浆置换治疗SLE合并肺出血的病例。Al Rashidi等[18]报道了吗替麦考酚酯成功治疗SLE合并肺出血的病例。以上结果表明，对于肺出血的患者，在积极使用大剂量糖皮质激素冲击治疗的同时，尽早选用合适的免疫抑制剂可能改善患者的预后，甚至可以选用生物制剂进行积极治疗。

总之，对于SLE患者，DAH虽少见但其预后差、病死率高，这也提示我们一旦明确诊断，需要尽早积极治疗，特别是合并血小板降低和高SLEDAI评分的患者。

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