冠状动脉旁路移植术后新发房颤相关因素分析

闫军兰，张 林，龚志云

解放军总医院 心血管外科 全军心脏外科研究所，北京 100853

术后新发房颤(new-onset atrial fibrillation，POAF)是心脏病术后最常见的并发症之一。文献报道冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)后房颤发生率为20% ~ 40%[1-3]。术后房颤会引起血流动力学状态的不稳定，增加术后脑卒中和心功能衰竭的发生率，增加患者的住院时间和住院费用[4-6]。本研究回顾性总结分析了785例CABG患者术后新发房颤的危险因素，为术后POAF的防治提供参考。

资料和方法

1 临床资料 2012年1月- 2014年12月，在我院行CABG术的785例患者为研究对象，排除术前房颤的患者。其中男性614例(78.2%)，女性171例(21.8%)，年龄36 ~ 84(61.87±9.318)岁。术前有心肌梗死病史301例，合并高血压472例，糖尿病269例，室壁瘤44例，非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)178例，体外循环冠状动脉旁路移植 术(on-pump coronary artery bypass，CCABG)501例，机器人内乳动脉游离后加胸壁小切口下冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)47例，全机器人非体外循环下冠状动脉旁路移植术(totally endoscopic coronary artery bypass，TECAB)59例。

2 术后新发房颤的定义 1)围术期任何需要治疗的AF；2)AF持续≥20 min；3)24 h累计AF发生时间＞60 min[7]。

3 方法 本研究为术后住院期间新发的房颤。患者的性别，年龄，体质量指数，吸烟史，高血压病史，糖尿病史，慢性肺病病史，高脂血症病史，肾功能衰竭病史，外周动脉疾病病史，术前的心电图，术前左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室内径(left ventricular diameter，LVD)、右心房内径(right atrial diameter，RAD)、右心室内径(right ventricular diameter，RVD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，术前药物(β受体阻滞剂，钙拮抗剂)，术中因素及术后数据均被收集并输入数据库。所有患者术后均常规持续心电监测。根据术后是否新发房颤将研究对象分为房颤组108例和非房颤组677例，对冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的相关因素进行分析。

4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件。计量资料用-x±s表示，计数资料以率表示，使用t检验或χ2检验进行单因素分析，多因素分析采用Logistic回归分析筛选出术后新发房颤的危险因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况 本研究785例CABG术后患者中出现新发AF的108例，发生率为13.8%。两组在性别，体质量指数，吸烟史，糖尿病史，高脂血症，高血压病史，慢性肺疾病史，外周动脉疾病史，颈动脉狭窄，PCI，术前LVD、RAD、RVD、LVEF，体外循环，体外循环时间，主动脉阻断时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 单因素分析 年龄，肾功能衰竭病史，术前服用β受体阻滞剂，术前LAD，是术后新发房颤相关因素。见表1。

3 多因素Logistic回归分析 年龄，肾功能衰竭病史，术前β受体阻滞剂，术前LAD是房颤发生的危险因素(P＜0.05)。见表2。

讨 论

外科与麻醉技术的进步减少了心脏手术患者的风险，但AF仍是心脏术后最常见的并发症之一，一般发生在术后2 ~ 3 d，部分房颤不经治疗可自行康复，但少数患者可持续数周。本组研究分析了785例CABG患者的术前、术中及体外循环情况等指标，其中108例患者出现新发AF，发生率为13.8%。研究结果显示，高龄、肾功能衰竭病史、术前β受体阻滞剂、术前左心房内径是术后新发房颤的相关因素。

高龄是公认的心脏术后房颤发生的危险因素，年纪越大，术后房颤的发生率越高[8-9]。Mathew等[10]的研究发现，年龄每增加10岁，房颤的发生率增加75%，年龄＞70岁被认为是房颤的高危因素。随着年龄增大，心肌纤维化程度增加，窦房结纤维变性、脂质增加及心肌间质内淀粉样沉积是AF发生的病理基础[11]。本组患者年龄36 ~ 84岁，≥65岁的患者66例，研究结果与文献报道相同，高龄为CABG术后新发房颤的高危因素之一。

表1 术后新发房颤的单因素分析Tab. 1 Analysis of risk factors for postoperative new atrial fi brillation

表2 术后新发房颤的多因素Logistic回归分析Tab. 2 Multivariable regression analysis for postoperative new AF

房颤的治疗首先是控制心室率，2006年ACC/AHA/ESC房颤修订指南指出，β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。其药理作用主要是对窦房结、房室结和心肌收缩的抑制作用，可较好地控制静息和活动时的心室率[12-13]。研究证实，术前预防性服用美托洛尔，房颤的发生率从39%降至31%[14-16]。术前未使用β-受体阻滞剂治疗的患者，房颤的发生率从35%增加至38.5%，并且术后ICU时间和住院时间也明显延长。β-受体阻滞剂常用药物有阿替洛尔、美托洛尔和普萘洛尔等。美托洛尔为Ⅱ型抗心律失常药物，大量临床研究证实，美托洛尔能有效控制房颤的快室率。本组病例术前常规服用、术后第一天拔除气管插管后即恢复使用美托洛尔，这是本研究术后新发房颤率低的原因，建议术前、术后应尽早使用β受体阻滞剂。

左心房内径扩大是心脏术后新发房颤的另一危险因素，因为随着年龄和暴露多重心血管危险因素的不断增加，产生了心脏舒张功能不全，进而引起明显的收缩功能异常，舒张功能不全导致被动性左心房排空下降，引起心房收缩开始时左心房容积增大以维持左心房射血，随着左心房充盈压增加，心房拉伸，腔室扩大，导致左心房结构性重构以及生理特性和左心房电环境的改变，最终导致房颤发生[17]。多项研究结果证实，左心房直径＞40 mm的患者术后房颤的发生率明显增加[18]。本研究房颤组左心房直径35.94±4.483 mm，参考值＜30 mm(P＜0.05)，故术后新发房颤与心房内径扩大相关。

心脏病术后并发房颤，可导致生活质量下降、血流动力学变化、栓塞和心功能降低，因此要对心脏手术的患者采取预防措施，以减少术后房颤的发生。

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