每搏量变异度在老年脓毒性休克患者中的应用

王志，汤卫兵，刘野

每搏量变异度在老年脓毒性休克患者中的应用

王志，汤卫兵△，刘野

目的探讨每搏量变异度（SVV）在老年脓毒性休克患者中的应用。方法将进行机械通气的老年脓毒性休克患者28例分为常规组13例和SVV指导组15例，常规组根据中心静脉压（CVP）指导容量复苏，SVV指导组根据SVV、心输出量（CO）指导容量复苏。观察2组患者复苏时间、复苏后血乳酸、氧合指数、CVP、平均动脉压（MAP）、N端尿钠肽前体（NT-proB⁃NP）等变化，机械通气时间、24 h内左心功能不全发生率，28 d发生多器官功能障碍综合征（MODS）和死亡情况，记录SVV指导组复苏前后血流动力学参数SVV、CO、外周血管阻力（SVR）的变化。结果SVV指导组复苏时间短于常规组（t=3.83），乳酸、NT-proBNP较常规组下降（t分别为3.20和12.32，P＜0.05），氧合指数较常规组升高（t=3.01，P＜0.05）。2组左心功能不全、MODS及病死率差异无统计学意义（P分别为0.198、0.410和0.372）。SVV指导组复苏后CO、SVV较复苏前改善（P＜0.05）。结论SVV能更好地指导老年脓毒性休克患者的容量复苏。

休克，脓毒性；老年人；每搏量变异度；复苏术

目前，对脓毒性休克患者实行早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）已成为广泛共识，有效的液体复苏可改善组织灌注及器官功能障碍，降低病死率是治疗脓毒性休克的重要环节［1］。但是不恰当的液体复苏会增加肺水肿及组织水肿的发生率，尤其老年脓毒性休克患者心肺储备功能差，又存在脓毒症性心肌功能障碍，血流动力学表现复杂，液体复苏的风险更大［2］。传统监测指标如中心静脉压（CVP），因受众多因素的影响不能准确预测容量反应性［3］。Vigileo监测系统只需普通动脉穿刺，通过压力传感器与Vigileo监护仪连接，获得动脉波形并连续分析得出每搏量，从而得到每搏量变异度（SVV）、心输出量等血流动力学指标，无需通过中心静脉插管，也不用热稀释法注射进行校正，具有微创、指标全面、动态监测等特点［4］。本研究应用SVV指导老年脓毒性休克患者的液体复苏，探讨Vigileo监测系统在老年脓毒性休克患者液体复苏中的应用价值。

1　对象与方法

1.1对象选择2013年1月—2014年2月于本院重症监护病房（ICU）就诊的老年脓毒性休克患者28例，均符合脓毒性休克的诊断标准［5］，排除既往有严重心、肺、肝、肾功能不全疾病，恶性肿瘤，严重心律失常，重度肥胖等。其中男18例，女10例，年龄65～88岁，平均（76.2±7.4）岁。所有患者按治疗方式不同分为常规组13例和SVV指导组15例，2组患者的年龄、感染来源及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

Tab.1　Baseline of patients表1　2组患者一般情况

1.2方法2组患者均予气管插管、呼吸机辅助通气、维持电解质酸碱平衡等常规治疗。常规组复苏目标：中心静脉压（CVP）12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。SVV指导组除常规治疗外，穿刺桡动脉，通过FloTrac传感器与Vigileo监护仪连接，输入患者的年龄、性别、身高、体质量后，由监护仪采集桡动脉压力波形即可实时连续显示SVV、心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等。SVV指导组在参考常规复苏目标的基础上，主要参考Vigileo监测的血流动力学指标，SVV≥13%提示患者有良好的容量反应性，需继续补液；若SVV＜13%，需限制补液或减慢补液速度，同时观察CO的变化，如果CO＜4 L/ min，则可使用强心药物以增加CO［6］。

1.3观察指标观察2组患者复苏后心率（HR）、MAP、CVP、血乳酸、氧合指数、N端尿钠肽前体（NT-proBNP）、复苏时间的变化，预后指标如机械通气时间、24 h内左心功能不全发生率，28 d多器官功能障碍综合征（MODS）发生率和病死率，同时记录SUV指导组复苏前后血流动力学参数SVV、CO、SVR的变化。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组复苏相关指标变化SVV指导组复苏时间短于常规组，乳酸、NT-proBNP较常规组下降，MAP、氧合指数较常规组升高（P＜0.05）。HR、CVP复苏后2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2　Changes of parameters after volume challenge in two groups表2　2组复苏后相关指标的变化　（±s）

Tab.2　Changes of parameters after volume challenge in two groups表2　2组复苏后相关指标的变化　（±s）

＊＊P＜0.01；1 cmH2O=0.098 kPa

n组别常规组SVV指导组t 13 15复苏时间（h）8.9±1.5 6.8±1.4 3.83＊＊HR（次/min）105.5±18.5 98.2±15.6 1.13 MAP （mmHg）65.3±2.6 68.4±2.4 3.28＊＊n组别常规组SVV指导组t 13 15 CVP （cmH2O）12.3±2.7 11.8±2.6 0.50乳酸（mmol/L）4.5±2.5 2.1±1.1 3.20＊＊氧合指数（mmHg）208±26 239±28 3.01＊＊NT-proBNP （ng/L）4 688±301 3 415±246 12.32＊＊

2.22组机械通气时间、左心功能不全、MODS及死亡情况比较SVV指导组机械通气时间与常规组差异无统计学意义（P＞0.05）。2组左心功能不全、MODS及病死率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3　Comparision of duration of mechanical ventilation，the incidence of acute left ventricle dysfunction and MODS，and the mortality rates between the two groups表3　2组机械通气时间、左心功能不全、MODS发生率及病死率的变化

2.3SVV指导组复苏前后血流动力学参数的变化SVV指导组复苏后SVV、CO较复苏前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

Tab.4　Hemodynamic parameters before and after volume challenge in SVV group表4　SVV指导组复苏前后血流动力学参数的变化　（±s）

Tab.4　Hemodynamic parameters before and after volume challenge in SVV group表4　SVV指导组复苏前后血流动力学参数的变化　（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1dyn=10-5N

时间复苏前复苏后t SVV（%）16.1±3.5 9.5±3.2 6.00＊＊CO（L/min）4.1±1.5 6.2±2.2 2.32＊SVR（dyn·s·cm-5）1 210±240 1 190±210 0.26

3　讨论

SVV是目前用于预测容量反应性的一项新指标，也是Vigileo监测系统中的一项重要指标，为［最大每搏量（SVmax）-最小每搏量（SVmin）］/每分钟每博量（SVmean）。SVV与目前临床常用的静态压力指标不同，是以心肺交互作用为基本原理，融合了循环系统状态和呼吸运动对血流动力学的影响，是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，具有动态性［7］。因此，SVV体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态，预测容量反应性。有研究显示，SVV与传统的监测指标HR、MAP、CVP相比有更高的敏感性与特异性，可以用于手术中预测补液反应并指导容量治疗［8］。另外，该技术用于监测手术患者或重症患者的血流动力学时，与肺动脉漂浮导管具有很好的相关性，可以在血压下降之前即出现变化［9］。

本研究中常规组和SVV指导组经液体复苏后均能达到复苏目标，但SVV指导组复苏后乳酸低于常规组、氧合指数高于常规组，且达到复苏目标所需的时间及机械通气时间短于常规组，提示根据SVV指导下的容量复苏可以更早达到复苏终点，更多地降低乳酸，尽快恢复组织灌注，改善氧供，减少机械通气时间，进一步减少机械通气相关并发症，降低患者的经济负担。本研究中，2组复苏后心率、CVP差异无统计学意义，提示传统的监测指标并不能有效地指导容量复苏，可能因为CVP受众多因素的影响，特别是对于机械通气患者，气道压力、胸腔压力、不同的呼气末正压（PEEP）水平均可影响CVP，而且其灵敏性也较差，并不能正确反映血容量及心脏的前负荷，与文献报道相符［3］。

NT-proBNP是心衰诊断和预后评估的生物标志物。近年研究认为，其在脓毒性休克患者中明显增高，而且与脓毒性休克病死率相关，与患者的心功能不全及预后密切相关［10］。SVV指导组复苏后NT-proBNP水平低于常规组，表明SVV指导下的液体复苏可减少发生心功能不全的风险，尤其对于老年患者，更应注意监测NT-proBNP，警惕液体过负荷导致的肺水肿、心功能不全。但本研究中2组患者心功能不全、MODS及死亡发生情况差异无统计学意义，考虑与本研究总体样本量较小有关。另外，老年患者常常合并的高血压、糖尿病等慢性病可能对结果有影响，尚需进一步研究。

本研究中，SVV指导组复苏后SVV明显降低、CO明显提高，提示SVV指导液体复苏能及时有效地调整容量，增加心输出量。一般认为脓毒性休克的血流动力学特点是高心输出量和低体循环阻力。本研究中SVV指导组治疗后SVV与CO较治疗前明显改善，但SVR无差异，考虑可能与老年患者自身特点有关，即心功能储备差、外周血管硬化弹性减退，故在老年休克的液体复苏中更应及时应用有效的监测手段，指导治疗，减少不良反应。但是，有研究认为，SVV预测容量反应性亦有一定的局限性，其受外周血管弹性的影响比较大，只可应用于控制性机械通气、无心律失常的患者，并且SVV只能反映患者在一定范围内的血容量变化［8］。本研究选择患者时排除房颤、频发早搏等心律失常，机械通气模式选择容量控制，潮气量大于8 mL/kg，予充分镇静、镇痛，必要时肌松消除自主呼吸的影响，以最大限度提高SVV的准确性。综上所述，利用Vigileo系统监测的SVV指导老年脓毒性休克患者的液体治疗，操作简单，动态实时，可有效指导液体复苏。

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（2014-03-21收稿2014-05-20修回）

（本文编辑陆荣展）

Application of stroke volume variation in directing management of elderly septic shock patients

WANG Zhi，TANG Weibing△，LIU Ye
The intensive care unit of the 208 hospital of PLA，Changchun 130062，China
△Corresponding AuthorE-mail：wangzhi1971@126.com

ObjectiveTo investigate the application of stroke volume variation（SVV）in directing management of elderly septic shock patients.MethodsPatients who were diagnosed with elderly septic shock and supported with mechanical ventilation were in⁃cluded（n=28）.They were divided into control group（n=13）and SVV group（n=15）.Volume recovery was directed by CVP（central ve⁃nous pressure）in control group and by SVV and CO（cardiac output）in SVV guoup respectively.Blood lactate，oxidation index，CVP，MVP，NT-proBNP，time of recovery，the length relying on mechanical ventilation and Vigileo parameters were compared after volume resuscition.During the period of treatment，the incidence of acute left ventricle dysfunction within 24 hours，MODS within 28 days and mortality rates of all causes were compared between these two groups.Changes in SVV，cardiac output（CO）and systemic vascular re⁃sistance（SVR）in SVV group before and after resustation were recorded.ResultsBlood lactate acid and NT-proBNP were significant⁃ly lower in SVV group compared with those in control group whereas oxidation index in SVV group were significantly higher than that of control group.The time of resuscitation and the duration relying on mechanical ventilation were shorter in SVV group than those in control group.On the contrary，the incidence of acute left ventricle dysfunction，MODS and all mortality rates were not significantly different between these two groups.There were significant differences between hemodynamic variables such as SVV，CO in SVV group before and after resuscitation.ConclusionSVV may direct volume resuscitation more effective in elderly septic shock than CVP does.

shock，septic；elderly；stroke volume variation；resuscitation

R441.9

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.024

吉林省科技发展计划项目重点科技攻关项目（20130206034SF）

长春市解放军第208医院重症医学科（邮编130062）

王志（1971.8），女，医学博士。研究方向：重症患者的血流动力学

△E-mail:wangzhi1971@126.com