应用腓浅动脉穿支游离皮瓣修复足部皮肤软组织缺损20例

石斌斌， 胡昭华， 张 伟， 马晓华， 王安年

应用腓浅动脉穿支游离皮瓣修复足部皮肤软组织缺损20例

石斌斌， 胡昭华， 张 伟， 马晓华， 王安年

目的 探讨应用游离腓浅动脉穿支皮瓣修复足部皮肤软组织缺损的临床效果。方法 自2012年2月至2014年6月，采用吻合血管的腓浅动脉穿支皮瓣修复足部皮肤软组织缺损20例，皮瓣设计区域均为对侧小腿；皮瓣切取大小为2.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm；供区创面直接缝合12例，游离取皮植皮修复8例。 结果 20例皮瓣除1例封闭治疗创面术后皮瓣远端周围发生部分组织进行性无菌性坏死，予以创面换药愈合外，其余均恢复良好。16例获随访3个月至2年，供区无明显功能障碍，足部外形满意，恢复了一定的触觉及痛觉。结论 带吻合血管的腓浅动脉穿支皮瓣，可用来修复足部皮肤软组织缺损，供区功能无影响，受区外形恢复良好，可获得较为满意的临床效果。

腓浅动脉； 穿支皮瓣； 游离移植； 足部皮肤缺损

自2012年2月至2014年6月，笔者采用吻合血管的腓浅动脉穿支皮瓣修复足部皮肤软组织缺损20例；其方法创伤小，手术操作简单，供区隐蔽，足部外形和功能较为满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共20例患者。男性14例，女性6例；年龄22～73岁，平均36岁。车祸伤10例，重物压砸伤9例，封闭治疗(具体治疗用药不详)致足背皮肤坏死1例。其中，16例合并不同程度的骨折及骨外露、肌腱外露，1例骨质缺损。足背缺损8例，缺损范围3.0 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm；足底缺损7例，缺损范围2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.5 cm；前足缺损5例，缺损范围2.5 cm×3.5 cm～4.0 cm×5.0 cm。均切取对侧腓浅动脉穿支皮瓣，其中供区12例采用游离植皮修复，8例采用直接缝合关闭。

2 方法

2.1 急诊处理 各种外伤引起的创面均行急诊清创，清除污染及失活组织，若合并有骨折，则行骨折复位内固定术，用VSD覆盖创面，待创面情况稳定后，择期进行皮瓣移植手术；对于感染坏死创面，予以扩创、VSD治疗，待创面肉芽新鲜后，择期行皮瓣修复手术。

2.2 手术方法 手术分两组进行，患者取平卧位。一组行足部创面清创(图1)。拆除VSD装置，并行受区血管蒂解剖，足背缺损者与足背动脉及伴行静脉吻合，前足缺损者与第一跖背动脉及其伴行静脉或者足背的大隐、小隐静脉吻合，足底缺损者与胫后动脉或者足底内侧动脉及小隐静脉吻合；另一组切取皮瓣。皮瓣设计：以腓骨小头前缘为A，外踝尖为B，AB连线为皮瓣的轴心线，即小腿前外侧肌间隔为轴线，作为腓浅动脉的体表投影，腓骨小头下约5 cm为C，C为腓浅动脉起于胫前动脉位置，将AB线分为上、中、下3等份，上、中1/3交接处为O，以O点为轴心，以上下5 cm，前后3 cm画一椭圆。术前先以多普勒超声血流探测仪在此区域明确腓浅动脉皮支浅出深筋膜点为P，然后根据创面大小，以P点为轴点，于小腿前外侧上、中区域设计皮瓣，皮瓣长轴与AB轴线一致；按受区创面要求可将腓浅动脉向近端解剖，以延长血管蒂；皮瓣切取范围前缘一般以胫骨前嵴为界，后侧可至小腿后正中线，近侧至腓骨头下约5 cm，远侧可至外踝上5 cm处；根据创面设计皮瓣大小(图2)，沿皮瓣前缘切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间的肌间隔，腓浅神经即位于深筋膜下，游离时注意保护；7例足底缺损者携带神经移植，一并切取，在深筋膜下向后游离皮瓣，在肌间隔处仔细寻找皮支血管，选择较粗的1、2条皮支或肌皮支作为皮瓣轴心点，重新调整皮瓣的位置，以保证皮瓣的血运；按设计切开皮瓣的四周，将深筋膜与皮下缝合固定数针，以防分离；分开肌间隔，沿穿支血管向近端解剖分离腓浅血管蒂，显露血管蒂的长度和外径适合作为移植处，结扎周围不需要的分支血管，结扎穿支远侧端腓浅动脉主干，此时皮瓣仅以近端血管蒂相连，其余全部游离；放松止血带，观察皮瓣血运良好后，结扎近端血管蒂，至此皮瓣切取完毕(图3，4)；游离移植于受区创面，于受区已经解剖好的血管蒂吻合，皮瓣下放置橡皮引流条(图5)。

2.3 供区处理 切取皮瓣后的供区创面，如果皮瓣切取宽度为3.0～4.0 cm，一般可直接缝合(图6)或应用局部皮瓣修复创面；如创面较大，则需游离取皮植皮修复。

3 结果

本组共20例患者。除1例术后皮瓣远端周围发生部分组织进行性无菌性坏死，予以创面换药愈合外，其余全部成活；7例足底缺损者皮瓣均携带腓浅神经，与受区足底皮神经缝合。16例获随访3个月至2年，供区切口愈合良好，无明显功能障碍，足部受区外形、质地、厚薄及颜色满意(图7)，部分恢复了一定的触觉及痛觉，功能恢复较满意。

图1 术前创面情况 图2 术中皮瓣设计 图3 皮瓣蒂部解剖 图4 皮瓣切取 图5 皮瓣移植修复创面 图6 供区直接缝合 图7 术后6个月

Fig 1 Preview of wound surface. Fig 2 Design of flap. Fig 3 Anatomy of the pedicle of flap. Fig 4 Harvest of flap. Fig 5 Repair of the wound surface by flap transplanting. Fig 6 Direct suture of the donor sites. Fig 7 Postview at 6 months.

4 讨论

对于足部皮肤软组织缺损的治疗方法较多，常用的方法有：腓肠神经营养皮瓣、内(外)踝上皮瓣、足底内侧皮瓣等带蒂皮瓣，以及游离股前外侧穿支皮瓣、背阔肌皮瓣等游离移植皮瓣。带蒂皮瓣虽操作相对简单、安全可靠，但大部分供区损伤较大，影响美观，且蒂部及皮瓣臃肿明显。随访发现，皮瓣感觉恢复不理想，大部分需Ⅱ期行皮瓣整形术，增加了多次手术的痛苦及费用；而游离股前外侧、背阔肌等皮瓣移植，则缺点更为明显，突出的一点是此类皮瓣移植较厚，特别是皮下脂肪层较厚，与足部的皮肤软组织解剖特点完全不同，易造成局部移植后臃肿，严重影响功能。近年来，随着显微外科修复理念的发展和改进，对供区损伤的修复更为重视，提出了“受区修复重建好、供区破坏损伤小”的现代组织移植修复理念[1-3]。笔者采用腓浅动脉穿支皮瓣修复足部皮肤软组织缺损，效果良好。受区皮瓣薄厚适宜，外形美观；带腓浅神经的游离移植术后感觉恢复较为理想，大部分无需二次手术整形；且采用该皮瓣修复足部部分皮肤软组织缺损，大小合适，供区大部分可直接缝合，受、供区外观良好。由此可见，此方法具有较大的应用优势。笔者查阅了相关解剖书籍，现将腓浅动脉相关解剖知识作简要总结。腓浅动脉于腓骨头下约5.0 cm处，起于胫前动脉，干长约(5.6±1.8) cm，与腓浅神经伴行，长(7.9±3.1) cm，腓浅动脉在出肌间隔和筋膜下段恒定地发出3～5条皮支动脉血管，管径较粗，伴行一条静脉，各穿支出现率均为100%，穿支外径约(0.7±0.2) mm，每个穿支供应区域约(33.0±8.0) cm[4-5]。徐明等[6]报道腓浅动脉的出现率为56.7%；李会全等[7]报道腓浅动脉有5条穿支，直径最粗的第一支也仅有(0.61±0.25) mm,干长(2.12±0.32) cm，提示我们术前应以多普勒确定穿支具体位置；顾玉东[8]对小腿皮瓣的设计与解剖学的点、线、面进行了总结；钟世镇和徐达传[9]讨论了小腿外侧和前外侧皮瓣的类型和血供等解剖学依据。这些研究对指导我们临床操作都具有非常重要的意义。

注意事项:⑴术前先行多普勒超声血流仪检查，明确腓浅动脉皮肤穿支位置，以该穿支点为基准来设计皮瓣。⑵术中可先在小腿前外侧中上段解剖前外侧肌间隔，找到与腓浅神经伴行的腓浅动脉，向下追踪达腓浅动脉穿支入皮点；也可直接在深筋膜浅面找到腓浅动脉穿支，再逆行解剖达深筋膜下腓浅动脉蒂部[10]。⑶可根据供区血管长度要求解剖腓浅动脉至发出点，以增加血管蒂的长度。⑷解剖穿支皮瓣时，需注意腓浅神经的保护。⑸规范显微外科操作，避免血管危象的发生。

皮瓣的优缺点[11-14]。优点：⑴皮瓣面积合适，大部分供区可直接缝合，且瘢痕小，减少了创伤；⑵与供区相应血管吻合，不影响主干血管的供血，血管蒂长度较大，增加了修复范围；⑶皮瓣厚薄合适，修复后外形美观，与带蒂皮瓣比较，避免了蒂部的臃肿。缺点：⑴供区位于小腿外侧，相对隐蔽性差，影响美观；⑵与受区血管管径时有差异；⑶穿支血管位置有个体差异，腓浅动脉个别报道出现率较低，应引起注意。

总之，腓浅动脉穿支血管蒂恒定，手术操作简便，临床效果较满意，是游离移植修复足部创面的又一选择。

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Application of free flap pedicled with superficial peroneal artery perforators in repair of skin and soft defects on the feet: 20 cases report

SHIBin-bin,HUZhao-hua,ZHANGWei,etal.

(DepartmentofTraumaticandPlasticSurgery,LanzhouHospitalofLanzhouMilitaryAirForceCommand,Lanzhou730020,China)

Objective To approach clinical effectiveness of free flap pedicled with superficial peroneal artery perforators in repair of skin and soft defects on the feet. Methods From February 2012 to June 2014, flaps pedicled with superficial peroneal artery perforators were used to repair the soft and skin defects on the feet on 20 cases. The flaps ranged from 2.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm were designed and harvested from the contralateral legs. The defects of donor area on 12 cases were sutured directly, while those on the other 8 cases were repaired by skin grafting. Results All these flaps survived with primary healing without hematoma, infection and necrosis except for one with progressive aseptic necrosis on the distal end of the flap which recovered by change dressings. Follow-up were performed on 16 cases for 3 months to 2 years, all were satisfied with the contour of feet, part recovery of the senses of touch and pain and no obvious functional disturbance on the donor area. Conclusion It′s a good method to repair skin and soft defects on the feet by using flaps pedicled with superficial peroneal artery perforators because of faster recovery, no functional limitation on both donor and recipient area and satisfied with outline form.

Superficial peroneal artery; Perforator flap; Free grafting; Soft and skin tissue defect of foot

730020 甘肃 兰州，兰州军区空军机关医院 创伤显微外科

石斌斌(1982-)，男，陕西富平人，主治医师.

胡昭华，730020，兰州军区空军机关医院，创伤显微外科，电子信箱：zhaohua-hu@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.009

R622

A

1673-7040(2015)06-0342-03

2015-01-12)