浅述仲景论治消渴病常用治法

赵坤 牟淑敏

摘要：消渴病属疑难病证之一，变证频多，对其相关病因病机、治法方药素有争议。本文通过对《伤寒论》《金匮要略》有关消渴文献的回顾，总结仲景治疗消渴病的常用治法，为临床治疗消渴病提供新的思路和方法。

关键词：消渴病；张仲景；常用治法

中图分类号：R255.4

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）03-0102-02

消渴病是由体质因素、外感邪毒、忧思郁怒、劳倦损伤、嗜食肥甘等多种因素所致的，以内热伤阴为基本病机，以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之名，首见于《素问·奇病论》，《内经》中亦有“脾瘅”、“消瘅”、“消中”等名称的记载。张仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》中对消渴作了具体论述，并最早提出治疗方药，许多方药都行之有效并在临床中沿用至今。现探讨如下。1 滋阴清热法

消渴病之初期，病机多为阴津亏耗，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。症见口渴引饮，小便频数，饮一溲一，口干舌燥，消谷善饥，形体消瘦，大便秘结，舌红苔黄，脉数或细数。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》曰：“渴欲饮水，口舌干燥者，白虎加人参汤主之。”其中，石膏辛甘大寒，入肺胃经，解肌退热，止渴生津；知母甘寒质润，清泻肺胃实热；粳米、甘草益胃护津；更加人参益气生津，诸药相合，共奏清热泻火润燥，益气生津止渴之功。吕仁和[1]在临床工作中针对阳明体质，胃热内盛的患者，常用仲景之白虎加人参汤以清热泻火，益气生津，屡见奇效。2 阴阳双补法

《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》有言：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上承，又不能化气助阳以摄水的下消证治。老年糖尿病患者久病阴损及阳，常见肾阳虚衰或阴阳俱虚，症见小便清利而数，入夜尤甚，腰膝酸软，四肢清冷，精神不振，尿有余淋，体重减轻，舌淡苔滑，脉沉微弱。仲景之肾气丸，既用地黄、山茱萸、山药补阴之虚，又用桂枝、附子助阳化气，阴阳双补，为后世医家从肾虚论治消渴提供了依据。3化气利水法

《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”指出消渴患者感受外邪致水热互结膀胱，气化不行并发小便不利的证治二证见或尿闭、或尿遗，少腹胀满，渴欲饮水，浮肿，呕吐，舌淡苔白，脉浮等症。本证的关键在于消渴病日久，气虚及阳，气化失职，水蓄膀胧所致，治疗当益气通阳，化气行水。而五苓散中，仲景巧妙地运用桂枝温通阳气，内助膀胱气化，并加以白术、茯苓、猪苓、泽泻等健脾利水清热之药，有效地解除了消渴病患者的疾苦。4泄热逐瘀法

对于血瘀与消渴的关系，早在《灵枢·五变》中就有记载：怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。病者如热状，烦满，口干燥而渴。其脉反无热，此为阴伏，是瘀热也，当下之。”仲景予桃核承气汤治之。桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结之蓄血证。消渴病日久，津液损伤，胃热肠燥，患者多有大便干燥、便秘之症状。胃肠燥热，又易灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，致使燥热瘀血相互搏结，而燥热瘀血又可使消渴更甚。故桃核承气汤是为治此证之妙方。5温清并用法

《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”说明足厥阴肝之阴阳失调，气血紊乱，相火内燔，消灼津液，为消渴寒热错杂之证的主要发病原因之一。清代医家黄坤日：“消渴者，是厥阴病也。”在其著作《素问微蕴·消渴解》中也明确提出：消渴之病，独责肝木而不责肺金，揭示消渴的发病与肝的关系密切[2]。邪犯厥阴，肝之体用失调，阴阳各趋其极，上热下寒，虚实夹杂，肝脾不调，肝胃失和，用乌梅丸清上温下，恰和病机。6宣痹通络法

消渴病病程日久，易于出现因阴津亏虚，阴血不足，出现气血不足，阴阳俱虚的局面。阴血不足无以濡养四末，阳气亏虚不能温煦四肢，故症见四肢怕冷、肌肤苍白、指端麻木、感觉迟钝等。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中言：“血痹阴阳俱虚，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤原用于阳气不足、血行不畅之血痹病，具有温阳行痹，调和营卫之功。熊曼琪教授在长期的糖尿病临床工作中总结经验，将本方拓展运用[3]。方中黄芪补气，桂枝通阳，白芍和营，姜枣调和营卫，共奏温阳行痹，调和营卫之功。

正如曹颖甫先生所言：“仲师之法，今古成宜”。仲景论治消渴病思路明确，有其独特的见解，为后世医家提供了许多治疗消渴的药方，有些方剂虽未记载用于治疗消渴病，但结合《伤寒论》和《金匮要略》中对临证和病机特点的分析和描述，运用其辨治消渴病多有良效。这些都值得进一步深入研究探讨，为临床治疗提供新的思路与方法。参考文献：[l]吕仁和，赵进喜，糖尿病及其并发症中西医诊治学[J].第2版北京：人民卫生出版社，2009：310 - 311.[2]牛洁，刘铜华，杨丽霞，等.刘铜华治疗糖尿病验案举隅[J]北京中医药，2009，28（6）4：57 -458[3]邓烨，李赛美，朱章志熊曼琪教授治疗糖尿病学术经验述略[J].中华中医药杂志，2012，27（8）：2110 - 2113

（收稿日期：2014-10-23）