《血证论》治疗崩漏思路探微

胡幽兰 蓝婧 曾倩

摘要：崩漏是妇科常见病，也是疑难急危重症。是月经周期、经期、经量的严重失调，相当于西医学无排卵型功血的范畴，多见于青春期和更年期女性。唐氏认为此病的的发生多责之以脾，治法当用补中益气，升其中州之气，则水升而血亦升，多选用归脾汤等补益脾经之方药。

关键词：《血证论》；崩漏；辨证；治疗

中图分类号：R271. 12

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）03-0011-03

唐容川为清代名医，所著《血证论》医学理论源于《内经》、《伤寒杂病论》，并有所发展，正如其自序中所说“寝馈于《内经》、仲景之书，触类旁通，豁然心有所得，而悟其言外之旨，用治血证十愈七八。”[1]书中较详细的总结了血证论治之法，条分缕析，颇中肯綮。时至于今仍有指导意义。

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽然不同，然二者常相互转化，交替出现，且其病凶病机相同，故概称崩漏[2]。在妇科异常阴道流血症之中，以崩漏最多见，约占妇科门诊量的10%，发病人群以青春期和绝经过渡期为主（其中绝经过渡期功血的发病率高达50%）[3]，笔者近日研读《血证论》后，对崩漏的证治有些许心得，现归纳如下。1 辨证不离气血水火

唐氏在《血证论·阴阳水火气血论》中提出了水火气血相互维系，相互滋生制约的思想。唐氏认为“阴阳二字即是水火，水火二字即是气血，水即化气，火即化血。”[1]1.1 水气互化关于气和水的关系，唐氏认为水在脐下丹田可化为气，气随太阳经脉布护于外，成为卫外之气，此气上交于肺，成为呼吸的动力；气又可化生为水，同时这种气水互化的运转流注也是作为五脏六腑间相互交流信息与功能相互影响的体现。例如，水借太阳之气达于皮毛成为汗液；水化气蒸腾于上是为津液；气化水流行于下是为溲水。气和水在生理上能互相维系，水能转化成气，气也能转化成水。因为“气生于水，既能化水，水行于气，亦能病气”，水与气相辅相成，相病相患。故唐氏认为，“气与水本属一家，治气既是治水，治水既是治气”[1]。1.2火能化血关于火和血的关系，唐氏认为火能化为血，血的颜色与火一致，皆为赤色，所谓“奉心化赤”。火为心之所主，心能化生血液，濡养周身。同时火的属性为阳，阳易亢上，是受到了阴血的荣养制约，火才不至上炎。由火化生的血液下注，“内藏于肝，寄居血海，由冲、任、带三脉行达周身”[1]，发挥其正常的生理功能。生理上，火能化血，火为血制，二者相互联系。病理上，二者同样相互影响。血病也可造成火病，如：“血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，火旺而益伤血。”[1]火病可致血病，如“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血。”[1]所以唐容川说：“血与火原一家，知此乃可与言调血矣。”[1]1.3水火气血相互联系水与气、火与血两对不同属性的物质相互联系的关键，在于人体之中气与血的相互作用、不可分割。唐容川说：“运血者即是气，守气者即是血。气为阳，气盛相互作用即为火盛；血为阴，血虚即是水虚。一而二，二而一者也。人必深明此理，而后治血理气，调阴和阳，可以左右逢源。”[1]可知，气血的延伸内容已然涵括了水火阴阳。则唐氏认为“水、火、气、血固是对子，然亦互相维系故水病则累血，血病则累气。”[1]2男女分治

唐容川明确否定了“男子血贵，女子血贱”的观点，认为男女气血理应相同，而男女生理的差异仅在于“女子有月信，男子无月信”[1]。在对男女生理差异问题的阐述中，灵活地贯穿着唐氏“阴阳水火气血”的主导思想。他说：“夫必明气血水火变化运行之道，始可治气血水火所生之病。”[1]男女由于阴阳属性的差异，而有属气属血的不同。男子主气，血人丹田化为气，气又化为水，此水为肾精。女子主血，气在血室化血为月信。自然界有盈亏之理，如月亮有盈亏圆缺，早晚潮汐的涨落，人也遵循同样的法则。女子每月行经除旧生新，血满则泄，月信则是血之余。唐宗海认为月信是除旧生新的生理表现，“旧”即是瘀血，“瘀血不生，则新血断无生理”，因此在治疗上他特别重视“去瘀生新之法”。男子多气多水，女子多血多火。但男子也有血与火，女子亦有气和水，互根互用，不离阴阳之理。

若血失常道，即为血不循经.在女子发为崩带之疾，男子发为吐衄。但男子吐衄.是上行之血.女子崩带.是下行之血，不可同论治之.然女子吐衄，则与男子一样.男子下血，则也与崩带无异，故“是书原非妇科.而于月经胎产尤为详悉.诚欲人触类引伸.于治血庶尽神欤。”[1]3妇人崩漏，责之中州3.1重在治脾，灵活运用如素体虚弱，或饮食失节，或过劳久思，或大病久病，损伤脾气，致脾失健运，血失统摄，致血液不循常道而妄行，在妇女可致崩漏[4]。关于崩漏，唐容川说：“古名崩中。谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名日崩中，示人治崩必治中州也。”[1]他认为崩中虽是血病，但其病机则属于中气下陷，“水随而泻，水为血之倡，气行则水行，水行则血行”[1]。而在阴升阳降、水升火降、气升血降的过程之中，脾胃是上述运动的枢纽。他说：“其问运上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火两藏，全赖于脾。”故提出“治血者，必治脾为主”，“治气，亦宣以脾为主。”[1]治法当用补中益气，升其中州之气，则水升而血亦升。常用归脾汤加艾叶、阿胶、灶心土。汪昂《医方集解·补养之剂》：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”[5]这也充分贯彻了唐氏“止血先治气”的总原则。从现在临床来看，有学者用归脾汤治疗崩漏.每收良效[6]。大虚者，宜十全大补汤加阿胶、续断、升麻、炮姜、酸枣仁、山萸肉，再用鱼肚、鹿角霜、莲子、姜、盐炖食以调养之，或用黄芪、糯米、当归煎服以大补气血。或选用六君子汤、养荣汤、炙甘草汤等补益脾经之品加减应用。唐氏强调“凡是崩中，此为正治。”[1]3.2木郁克土，肝脾同调如若肝气郁结，木郁乘土或土虚木乘，脾失健运，统摄无权，冲任不固可致致崩漏。《景岳全书·妇人规》指出“崩淋之病……未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者。”五脏中，肝气易郁，木郁乘土，脾气受损，脾不统血，冲任不固而致崩漏[7]。唐容川认为妇人情志不遂使肝气郁结，日久化火，火发为怒，则血横决，加之木郁克土，脾失统摄，不能制约经血，发为崩漏。治以清肝火，补脾土，面而俱到，使血海宁静。初用止血，以塞其流佐以清肝泻火；澄其源，补其中州复其用[8]。选方宜用归脾汤加丹皮、栀子、柴胡、白芍、麦冬、五味子，或用丹栀逍遥散加牡蛎、阿胶、蒲黄以疏肝健脾摄血，崩漏自除。现代药理显示“和肝”，“解郁”方药具有协调皮质下中枢功能活动，调整中枢神经系统与自主功能神经紊乱，影响多种平滑肌的舒缩调节作用，达到止崩目的[9]。4讨论

综观历代医家对崩漏辨治思路，笔者认为《血证论》的论述较为精当，且集前贤之精妙，其中还不乏个人主张与新意，可供临床医师遵循与参考。唐氏认为崩漏主要责之于中州脾土，正如《万氏女科》云：“妇人崩中之病，皆凶中气虚，不能收敛其血致”[10]，常用归脾汤、十全大补汤、六君子汤、养荣汤、炙甘草汤等补益脾经之品加减应用，也特别提出木郁克土型崩漏当肝脾同治，常用归脾汤合丹栀逍遥散加减。当然，也有其不足之处，作者对于肾虚崩漏，冲任虚损所致崩漏等无论及；并且随着社会的发展，环境的变化，生存压力的不断加大，病因病机更为复杂，虚实寒热错杂，气血逆乱，阴阳失和等复杂病机将更为常见。因此，临证贵在辨证不悖，谨守病机，用药得法，方呵取得满意的疗效。参考文献：[1]清·唐宗海《血证论》[M].北京：人民卫生出版社，2005.[2]张玉珍，《中医妇科学》[M].北京：中国中医药出版社，2007；106[3]圈培·妇科血证论治[C].世界中医药学会联合会妇科专业委员会第四届中医妇科国际学术大会论文集.2011：4-6.[4]万云慧从脾虚论治崩漏[J].辽宁中医药大学学， 2013，15（4）：162.[5]清·汪昂《医方集解》[M].中围中医药出版社，2009.[6]刘晓英，归脾汤化裁治疗崩漏的临床体会[J].中国社区医师，2012，28（7）：210.[7]张琦.浅淡从肝论治崩漏八法[J].中国中医药信息杂志.2011，18（5）：86.[8]孔凡涵.浅谈中医对崩漏的认识及辨治点滴[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：10.[9]陈玉暖，丹栀逍遥散治疗肝郁血热型崩漏的体会[J].河北中医，2004，26（6）；603.[10]明·万全《万氏女科》[M].中国中医药出版社，1996.

（收稿日期：2014-11-01）