探讨温病学理论在戊肝诊治中的应用

杨利超 邢静 魏芯芯 舒发明 曾少谦 姚明月 刘西洋 冯全生

摘要：戊型病毒性肝炎系由戊型肝炎病毒引起，经粪一口途径传播，以肝脏炎性病变为主的传染性疾病，中国戊肝流行病学报告提示发病具有上升趋势，且重症戊肝临床常牵绵不愈，中医中药具有独特疗效，本文从温病学理论详细探讨中医中药在该疾病领域的应用。

关键词：温病学理论；戊肝；应用

中图分类号：R256.4

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）03-0009-03

戊型病毒性肝炎（viral hepatitis type E，以下简称戊肝）系由戊型肝炎病毒（ Hepatitis A virus，HAV）引起，经粪-口途径传播，以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。以乏力、皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐、肝大及肝功能异常为主要临床表现[1]。据统计[2]中国2004-2011年戊肝报告发病有上升趋势，2011年最高（报告29202例，报告发病率2.18/10万），报告病例较多的为江苏、浙江、广东、辽宁、湖北等省。发病季节l-5月发病较多，发病年龄主要集中在45-59岁，男、女性别比为2.97：1；病例构成以农民和离退休人员较多。然中医温病学理论在戊肝诊治中具有独特的疗效，现将阐述如下。1 病因病机

戊型病毒性肝炎当属祖国医学“胁痛”、“黄疸”、“肝积”范畴，其发病原因主要由于湿热疫毒之邪内侵，正气不足，伤及肝胆，以致肝失达，胆失疏泄，形成湿热，郁结日久，伤津耗液。中医认为湿热、毒、瘀、正虚是其主要病因病机[3]，四者之间不是单独存在的，而是互相影响。

“湿”为戊型病毒性肝炎的关键致病因素，机体由于外感湿热或内伤饮食劳倦，湿邪困阻脾胃，壅塞肝胆，肝之疏泄失常，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，脏腑功能失调，发为本病。戊型病毒性肝炎中的“病毒”实质相当于中医的毒邪，毒邪常具有传染性、暴戾性、凶险性等特点，“毒邪”之来源有两个方面：其一，外感之毒邪，主要为湿热疫毒，如疫毒、瘴气、时毒、疠气及虫毒、水毒、蛊毒等，可表现为湿热蕴结或疫毒炽盛；其二，内生之浊毒，乃肝脏疏泄功能失职，而产生的内毒，如湿毒、火毒、痰毒、瘀毒等，然而这些内毒又可反过来脏的损害。热毒内遏，熬血成瘀，瘀血郁结，蕴热化毒，瘀血与热毒相互搏结，《温热逢源·伏温兼挟气郁痰饮食积瘀血以及胎产经带诸宿病》所言“因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热则愈形凝固”。肝藏血，主疏泄，与血生理上息息相关，病理相互影响，由于湿热疫毒久稽，煎熬津液，阻碍气机，血行不畅，瘀血内停，若再逢内生之浊毒深入营血，则毒热依附于有形之瘀血，形成毒瘀搏结、气血败坏的局面。瘀血是肝失疏泄的病理产物，又作为致病因素，加重肝脏的损害，促使病势加重。《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”。可见正气虚弱、正气不足是发病的前提和根据，居于主导地位，机体免疫功能状态决定了疾病的转归方向。若正气旺盛，气血充盈流畅，卫外同密，外邪难以入侵，内邪亦难于产生，机体不仪能将病毒清除，还可产生特异性的保护性抗体；若正弱邪盛，则易导致疾病向肝硬化、肝功能衰竭或原发性肝癌发展。基于“湿、热、毒、瘀、虚”病因病机，治疗上疾病进展期治宜凉血解毒化瘀，以祛邪为主；恢复期治宜清泄余邪、调理肝脾、滋补肝肾，以扶正为主。2 温病学指导辨证论治

戊肝所表现的多种症状和病情的转化规律，均未能超出温病学卫气营血及其所属脏腑的病理变化范围。运用温病学理论指导临床实践，据戊型肝炎多种证侯进行辨证，可分为热蕴结证、疫毒炽盛证、血脉瘀滞证、湿阻脾胃证、肝气犯胃证等证型。2.1 从卫气营血辨证 叶天士创立“卫气营血”辩证纲领，所言：“大凡看法，卫之后，方言气，营之后，方言血”与戊型病毒性肝炎病机变化大抵相似，并提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直需凉血散血”的治疗原则。

戊肝初起，可有轻度尿黄，身热不扬、疲乏无力等不适，此时邪在卫表，论治时除解表祛邪外，尚须加入疏肝利胆退黄之品，用药切忌辛温，且不可寒凉太过；当疫毒之邪侵入气分时，多见身热、胁肋胀痛不适、恶心嗳气、食纳不佳，且多兼有气机郁滞，故予清解气分湿热外，还需加入“疏肝理气”之药；疫邪深入营分，陷于心包，此时病位深且病情重，为疫毒侵入日久，湿热郁蒸，伤及营阴，血脉闭阻不畅，临床多表现为肤目黄染，治疗应以清热利湿为主；疫毒之邪内陷血分，伤及心、肝、肾，尤可动血耗血，多见于重型戊肝，患者可出现神昏谵语、出血、大便闭结等危重证候，预后不佳，治疗上需清营凉血、醒神开窍，可用大剂清热凉血解毒配伍泻下通腑之品。2.2从湿辨证无湿不作黄，仲景将其概括为“黄家所得，从湿得之”，认为黄疸的形成[4]，必有湿邪作祟，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结，日久其湿或从热化，或从寒化，仲景治疗黄疸特别重视给湿邪以出路，提出：“诸病黄家，但利其小便”之大法，小便不利，湿浊向外排泄之道受阻，进一步加重湿浊停聚的程度，形成不良的病理循环，导致了黄疸病的发生与发展，郁而化热则为湿热黄疸，否则则是寒湿发黄，可见小便不利是导致黄疸病的关键因素，治疗的时候也就成为重点。

戊型病毒性肝炎患者多伴肤目黄染、小便色黄，然无湿不作黄，黄疸的形成，必有湿邪作祟，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结。日久，湿或从热化，或从寒化，郁而化热者表现为湿热黄疸；寒湿发黄者表现为湿阻脾胃。因湿邪重浊、黏滞，故临床多表现为头身困重、四肢酸楚沉重，大便不爽，口黏口干或口苦，舌苔厚滑黏腻等。薛生白《湿热病篇》提出：“湿热乃阳明太阴同病也。”认为脾湿不运是黄疸发病的关键，病位以脾胃为中心，治疗时以“祛湿”为要[5]，可有清热利湿、利湿退黄、温中化湿之法，然祛湿药多伤及脾胃，《临证指南医案》中指出：“将茵陈草煎浓汤，每日以多吃数次为妙……若腹中不快量加神曲、麦芽同煎煮之”，故在“祛湿”同时应不忘顾护脾胃之气。3分型论治

戊肝根据其肤目有无黄染，可分为无黄疸型和黄疸型。无黄疸型戊肝症见身倦乏力，或身发热，胁下隐痛，或胀痛不适，胃脘胀满，恶心、闷油，大便稀而不爽，小便微黄，舌苔白腻或微黄而腻，脉弦。治以疏肝理气，化湿解毒，方用柴胡疏肝散，柴胡疏肝散出自《医学统旨》，服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除，为疏肝理气之代表方剂。黄疸型戊肝可分为五大证型：①卫气和邪证：症见倦怠乏力，恶寒发热，或寒热往来，或僧寒壮热，或周身骨节疼痛，胸胁胀痛，食欲不振，恶心呕吐，大便不爽，小便色黄，舌苔腻，脉数。治以疏肝利胆，热重者用防风通圣汤加减，湿重者藿香正气散加减；②邪毒蕴结证：症见身热发黄，色泽鲜明，心烦懊侬，口干口渴，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦数。治以清热泻火，利湿退黄，热重于湿则予桅子柏皮汤加减，湿重于热茵陈五苓散加减，湿热并重代表方茵陈蒿汤；③疫毒炽盛，气血两燔证：黄疸迅速加深，其色如金，高热，神昏谵语，烦躁不安，或肌肤瘀斑，吐血、便血、尿血等，舌红而绛，苔黄黄，脉数。治以清营凉血，代表方为犀角地黄汤；④血脉瘀滞证：黄疽色重，迁延不退，两胁胀痛，或胁下有痞块，胸腹痞满，乏力，食欲不振，或口苦咽干，小便色黄，大便呈灰白色，舌红，苔黄，脉弦。治以化瘀导滞，予大柴胡汤加减，若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙利胆化石；恶心明显者，加生姜、半夏和胃降逆。⑤寒湿困脾证：临床见身目发黄，色泽晦暗，皮肤怕冷，手足不温，脘腹痞满，大便溏薄，舌体胖，舌淡苔腻，脉濡缓。治以温中化湿，疏肝利胆。治疗予以茵陈四逆汤加减。4展望

总之，戊肝临床治疗难点常伴黄疸持续不退，对肝脏造成长期炎性损害，人工肝治疗费用昂贵，激素副作用大，长期应用可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征等，应用温病学理论在临床中的应用价值不可忽视，为戊肝的治疗提供更好的指导思路。参考文献：[1]戊型病毒性肝炎诊疗规范[C].第二届传染病诊治高峰论坛暨2009年浙江省感染病，肝病学术年会论文汇编.2009.[2]缪宁，张国民，龚晓红，等中国2004—2011年戊型病毒性肝炎流行病学分析[J].中国疫苗和免疫，2013，（5）.[3]黄爽明，从湿热毒瘀谈病毒性肝炎的病机与治法[J]中医药导报，2007，（1）.[4]于慧杰，盛国光.探讨温病学理论在黄疸型肝炎诊治中的应用[J].辽宁中医杂志，2014，（5）.[5]李小双，张凯，芦凤琴，化湿法在温病学中的应用及现代研究浅论[J].中国民间疗法，2011，（12）.

（收稿日期：2014-12-18）